Langzeitergebnisse nach pädiatrischer Lungen- und Herz-Lungentransplantation

Zusammenfassung

Hintergrund

Lungentransplantation (LTx) und kombinierte Herz-Lungen-Transplantation (HLTx) sind akzeptierte Therapieoptionen für pädiatrische Patienten. Da jedoch weltweit die Zahl dieser Transplantationen und die Zahl der dafür spezialisierten Zentren gering ist, sind Informationen über Langzeitergebnisse der pädiatrischen LTx und HLTx nur aus den weltweit kumulativen Daten der International Society for Heart and Lung Transplantation zu entnehmen. Bei derartig kumulativen Auswertungen können jedoch zentrumsspezifische oder regionalspezifische Aspekte maskiert werden und somit eventuell wichtige Informationen untergehen. Das Ziel der Studie war die Beurteilung der Langzeitüberlebenschancen junger Patienten nach LTx und HLTx und die Suche nach eventuellen spezifischen Aspekten des Posttransplantationsverlaufs bei unseren Patienten.

Patienten und Methoden

Zur Beurteilung der Langzeitergebnisse wurden alle pädiatrischen (Alter bei Tx≤18 Jahre) Lungen- und Herz-Lungen-Empfänger evaluiert, die zwischen 1992 und 2001 transplantiert wurden. Zum Evaluierungszeitpunkt (10/2004) erstreckte sich die postoperative Beobachtungsperiode über eine Dauer von 3–12,5 Jahren, ein Zeitintervall welches, trotz relativ kleiner Patientenzahl, eine gute Langzeitbeobachtung ermöglichen konnte. Unsere Aufmerksamkeit richtete sich auf das Alter und Geschlecht der Empfänger, Indikation zur Tx, Spender-Empfänger-Interaktionen, Posttransplantationsmorbiditäten und Abstoßungstherapien.

Ergebnisse

Zwischen März 1992 und Oktober 2001 erhielten insgesamt 21 Patienten (11 Mädchen; 10 Jungen) im Alter von 6 bis18 Jahren eine DLTx (n=10) bzw. HLTx (n=11). Die häufigsten Indikationen für pädiatrische DLTx und HLTx waren angeborene kardiale Shuntvitien (Eisenmenger- Syndrom) und zystische Fibrose (Mukoviszidose). Die 3- und 5-JahresÜberlebensrate nach Tx betrug 66,0±10,5%, bzw. 50,0±11,3%. Für Patienten, die das 1. postoperative Jahr überlebten, betrug die 3- und 5-Jahres-Überlebensrate sogar 92,9±6,9% bzw. 70,1±12,6%. Nach HLTx (n=11) war die 3- und 5-Jahres-Überlebensrate mit 63,6±14,5% und bzw. 54,5±15,1% höher als nach LTX (n=10), jedoch waren diese Unterschiede nicht signifikant. Bei den jenseits des 6. postoperativen Monats verstorbenen Patienten war eine Bronchiolitis obliterans (BO) nachweisbar, die sich auch als entscheidende Todesursache bei 85,7% dieser Patienten erwies. Vor Erstdiagnose der BO hatten alle betroffenen Patienten rezidivierende akute Abstoßungen, bei 44,4% bestand ein Zytomegalievirus (CMV) Mismatch (Spender CMV positiv/Empfänger CMV negativ) und 89% hatten zumindest eine klinisch manifeste CMV-Infektion. Patienten die das 5. Post-Tx-Jahr überlebten waren zu 71,4% sowohl spender-, als auch empfängerseits CMV negativ.

Schlussfolgerung

Unsere pädiatrischen Patienten zeigten überdurchschnittliche Lebenserwartungen nach DLTx und HLTx. Das gute Langzeitüberleben nach HLTx (längstes Überleben am Ende der Beobachtungsperiode 12,2 Jahre) beweist, dass bei entsprechender chirurgischer Erfahrung dieses Verfahren sehr erfolgreich sein kann. Die führende Todesursache nach dem 6. postoperativen Monat war die Bronchiolitis obliterans (BO). Die CMV-Infektion erwies sich als wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung einer BO. CMV negative Empfänger von Organen negativer Spender zeigten beste Langzeitergebnisse, sogar nach akuten Abstoßungen während der frühen Posttransplantationsperiode. Aufgrund unserer Daten erscheint es sinnvoll bei Kindern ein CMV-Mismatch, wenn möglich, zu vermeiden.

Summary

Background

In total number of transplants and number of experienced centers, pediatric lung (LTx) and heart-lung transplantation (HLTx) lags behind adult LTx and HLTx. Therefore, long-term outcome information is available mainly from worldwide cumulative data (ISHLT registry).However, theremay be clinically and therapeutically relevant outcome differenceswhich are masked bycumulative evaluation. Therefore, we searched for mortality risk factors after pediatric LTx and HLTx with attention focused on regional and center-specific featureswith regard to longterm outcome.

Methods

We evaluated all pediatric lung and heart-lung recipients (< 18 years old at Tx) who were transplanted at our center between 3/1992 and 10/2001. Special attention was paid to recipient age and gender, donor-recipient interactions, indication for Tx, rejection treatment and post-Tx morbidity.

Results

Up until 10/2001 a total of 21 pediatric patients (11 girls, 10 boys) with age at Tx of 14.4±3.5 years underwent LTx (n=10) or HLTx (n=11). At the time of evaluation (10/2004) the first patient who was transplanted during the evaluation period (still alive) had reached a post-Tx time of 12.2 years, whereas the last, also still alive, had a post-Tx time of over 3 years. Survival rates at 3 and 5 years after transplantation were 66.0±10.5% and 50.0±11.3%, respectively. In those who survived the first post-Tx year, the 3 and 5 year survival rates were 92.9±6.9% and 70.1±12.6%, respectively. Survival was better in girls (age 15.4±2.5 years) than in boys (age 13±4.2 years) and survival was also better afterHLTx than after LTx, but the differences were not significant. The most frequent indications for pediatric DLTx und HLTx were congenital systemic to pulmonary shunts (Eisenmenger syndrome) and cystic fibrosis (mucoviscidosis), which represented 66.7% of all indications. Bronchiolitis obliterans (BO) was diagnosed in all patients who died beyond the first 6 months after Tx and was also the main cause of death in 85.7% of these patients. All BO patients had had recurrent acute rejections, 44.4% were cytomegalovirus (CMV) mismatched and 89% had at least one clinically manifested CMV infection. Among those who survived >5 years after Tx, 71.4% had both donor and recipient CMV negative status (D-/R-). None of the CMV D-/R- patients died after the first 6 post-Tx months (mean survival at present 7.9±2.2 years) and none of them has BO, although their post-Tx times range between 5 and 12 years.

Conclusions

Our pediatric patients showed above average life expectancy after DLTx and HLTx. The good long-term survival time after HLTx (longest time so far 12.2 years) proves that, with adequate surgical experience, this procedure may be very successful. After the first post-Tx year, BO was the main cause of death and CMV infection appears to be a major cause of BO. Patients with CMV D-/R-showed excellent long-term outcome, even after acute rejection episodes during the early post-Tx period.