Labordiagnostik bei Vaskulitiden jenseits von antineutrophilen zytoplasmatischen Autoantikörpern

Zusammenfassung

Die Diagnose systemischer Vaskulitiden (SV) ist aufgrund der sehr unterschiedlichen Präsentationsformen eine große klinische Herausforderung und macht ein interdisziplinäres Vorgehen notwendig. Eine gezielte Labordiagnostik unterstützt die Diagnosefindung, Differenzialdiagnose und Klassifikation und ist zudem ein elementarer Bestandteil der Erkennung aktiver Organmanifestationen als auch von Therapiekomplikationen. Zu den grundlegenden Labortests gehören die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), C‑reaktives Protein (CRP), Blutbild, Serumkreatinin, Urinanalyse, spezifische Autoantikörper, Komplement, Immunglobuline, Kryoglobuline und Hepatitis-B/C-Serologie. Antineutrophile zytoplasmatische Autoantikörper (ANCA), antiglomeruläre Basalmembran-Antikörper (Anti-GBM-Antikörper) und Anti-C1q-Antikörper sind wertvolle Labormarker für die Diagnose der verschiedenen Formen der Vaskulitis kleiner Gefäße. Es gibt keine spezifischen Labortests für die Diagnose von Vaskulitiden der mittleren und großen Gefäße. Trotz Fortschritten in unserem Verständnis der Pathogenese der Vaskulitiden konnten bis dato keine Biomarker identifiziert werden, die zuverlässig zur Therapiesteuerung eingesetzt werden können oder zur Unterscheidung einer Vaskulitis von anderen entzündlichen Erkrankungen wie Infektionen oder Therapiekomplikationen nützlich sind.

Abstract

The diagnosis of systemic vasculitis (SV) is a major clinical challenge due to the very different forms of presentation and requires an interdisciplinary approach. Targeted laboratory diagnostics support making the diagnosis, differential diagnosis and classification and are also a key component in the detection of active organ manifestations and treatment complications. The basic laboratory tests include the erythrocyte sedimentation rate (ESR), C‑reactive protein (CRP), blood count, serum creatinine, urinalysis, specific autoantibodies, complement, immunoglobulins, cryoglobulins and hepatitis B and C serology. Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies (ANCA), antiglomerular basement membrane antibodies (anti-GBM antibodies) and anti-C1q antibodies are valuable laboratory markers for the diagnosis of the various forms of small vessel vasculitis. There are no specific laboratory tests for the diagnosis of medium and large vessel vasculitis. Despite advances in our understanding of the pathogenesis of vasculitis, no biomarkers have yet been identified that can be reliably used to guide treatment or that are useful in distinguishing vasculitis from other inflammatory diseases such as infections or treatment complications.

CME-Fragebogen

Eine 62-jährige Patientin berichtet über seit sechs Monaten bestehenden Nachtschweiß, einen Gewichtsverlust von 3 kg, eine Verschlechterung ihres Allgemeinzustandes, urtikarielle Hautveränderungen und rezidivierende Konjunktivitiden. Welcher Laborparameter führt am ehesten zur richtigen Diagnose?

Anti-GBM-Antikörper

ANCA

Anti-C1q-Antikörper

Borrelien-Antikörper

Alpha-Fodrin-Antikörper

Bei einem 49 Jahre alten Patienten mit einer Granulomatose mit Polyangiitis findet sich 2 Jahre nach Beendigung einer Erhaltungstherapie mit Rituximab erstmals wieder ein signifikant positiver PR3-ANCA. Der Patient hat keine Beschwerden, die übrigen Laborwerte incl. CRP und Urinstatus sind unauffällig. Welches Vorgehen ist am ehesten sinnvoll?

Beginn einer Induktionstherapie mit Rituximab

engmaschigere klinische und laborchemische Kontrolle

Wiederaufnahme einer Erhaltungstherapie mit Rituximab

keine Änderung des Vorgehens

Prednisolon-Stoss über 4 Wochen

Bei einem 76 Jahre alten Patienten mit einer Mikroskopischen Polyangiitis unter einer Erhaltungstherapie mit Azathioprin fällt ein Anstieg des Serumkreatinins von 0,9 auf 1,3 mg/dL auf. Das Urinsediment zeigt in 3 Messungen zahlreiche Erythrozyten (davon 8–12 % Akanthozyten) und einzelne Leukozyten. Erythrozytenzylinder sind nicht nachweisbar. Protein im Urin ist im Stix leicht positiv. Das CRP ist 20 mg/L leicht erhöht. Der MPO-ANCA ist weiter positiv ohne Titeranstieg. Klinische Beschwerden bestehen abgesehen von etwas Nachtschweiss nicht. Welches Vorgehen ist am ehesten indiziert?

Nierenbiopsie

antibiotische Therapie

Umstellung der Erhaltungstherapie auf Mycopeholat Mofetil

Cystoskopie

Urographie

Bei einem 54 Jahre alten Patienten mit einem pulmo-renalen Syndrom wird die Diagnose einer Granulmatose mit Polyangiitis gestellt. Die Labordiagnostik zeigt sowohl PR3-ANCA als auch Anti-GBM-Antikörper in hoher Konzentration. Das Serum-Kreatinin liegt bei 6,4 mg/dL, das Urinsediment zeigt eine massive Hämaturie mit Nachweis dysmorpher Erythrozyten. Es wird eine Therapie mit gepulsten Steroiden und Cyclophosphamid begonnen. Welche weitere Therapie sollte zusätzlich akut eingeleitet werden?

Plasmapherese

CAR-T-Zell Therapie

Azathioprin

Autologe Stammzelltransplantation

Avacopan

In welcher der folgenden klinischen Situationen ist eine Bestimmung von Anti-neutrophilen cytoplasmatischen Antikörpern (ANCA) gerechtfertigt?

Erythema nodosum

Entzündlicher Rückenschmerz

Skleritis

Daktylitis

Uveitis

Bei einer 36 Jahre alten Patientin mit Purpura, Arthralgien und einer progredienten sensomotorischen Polyneuropathie zeigt die Labordiagnostik eine ausgeprägte Verminderung des C4-Komplements und einen positiven Rheumafaktor. Welche Diagnostik ist nun am ehesten sinnvoll?

MRT der Hände

Nervenbiopsie

Anti-CCP-Antikörper

Shared Epitope-Analyse

Kryoglobuline

Eine 81 Jahre alte Patienten mit gesicherter Diagnose einer Riesenzellarteriitis berichtet über neu aufgetretene Schmerzen beim Kämmen an der rechten Schläfe. Zudem bestehe hier wieder ein leichter Druck. Andere Symptome werden verneint. Die Patientin wird derzeit mit Tocilizumab mit einer Dosis von 162 mg alle 2 Wochen behandelt. Das CRP liegt mit 0,4 mg/L ebenso wie die BSG im Normbereich. Der in der Sprechstunde gemessen Blutdruck liegt bei 160/85 mm Hg unter Therapie mit Amlodipin 5 mg täglich. Welches Vorgehen ist am ehesten richtig?

Fortsetzung der Therapie in unveränderter Dosis

Durchführung einer Farbduplexsonographie der Temporalarterien

Dosiserhöhung des Amlodipin

Beendigung der Tocilizumab-Therapie

Bestimmung von Kryofibrinogen

Einer 41 Jahre alten Patientin wird mit ventrikulären Tachykardien, Dyspnoe, Husten, einer neu aufgetretenen Fussheberschwäche und einer Purpura stationär aufgenommen. Ausser einem schweren Asthma bronchiale und einer chronischen polypösen Rhinosinusitis sind keine Vorerkrankungen bekannt. Die Labordiagnostik zeigt eine Erhöhung des CRP auf 34 mg/L und eine Leukozytose von 21.000/µL. In einem Röntgen des Thorax finden sich fleckige Infiltrationen. Welcher der folgenden Labor-Tests führt am ehesten zur Diagnose?

Differentialblutbild

Anti-nukleäre Antikörper (ANA)

NT-Pro-BNP

Neuron-spezifische Enolase (NSE)

Sputumdiagnostik auf Säurefeste Stäbchen

Bei einer 68-jährige Patientin bestehen seit mehr als 9 Monaten eine Akrozyanose, ein Raynaud-Phänomen und eine Livedo reticularis. Wiederholt kam es zu ischämischen Nekrosen und Ulcera an kälteexponierten Hautpartien, insbes. Im Bereich der Hände, Füße, Ohren, Nase, Gesäß. Eine Makroangiopathie wurde beim Angiologen farbduplexsonographisch ausgeschlossen. Die BSG liegt bei 56 mm in der ersten Stunde, das CRP bei 12 mg/L. Anti-Phospholipid-Antikörper, Lupus-Antikoagulans und ANCA sind nicht nachweisbar. Welche Diagnostik ist am ehesten indiziert?

PET-CT

Bestimmung von Kryofibrinogen

Katheterangiographie der Beine

Genetische Paneldiagnostik

Bestimmung von PM-SCL-Antikörpern

Ein 36 Jahre alter Patient stellt sich mit Myalgien, einer Fallhand (Radialisparese), Fieber seit 6 Wochen, einem Gewichtsverlust von 5 kg, postprandialen Tenesmen sowie knotigen Erythemen an beiden Beinen vor. Eine Haut- und Muskelbiopsie zeigt eine Vaskultiis mittelgrosser Gefässe. Welche Diagnostik ist zur Klärung der Ursache der Vaskulitis am ehesten sinnvoll?

Quantiferon-Test

Lymphozytentransformationtest auf Borrelien

Yersinien-Antikörper

Stuhluntersuchung auf Trophyrema whippeli

Hbs-Antigen