Zusammenfassung
Das adulte Still-Syndrom (engl. „adult-onset Still’s disease“ [AOSD]) ist eine seltene, autoinflammatorische Erkrankung, die durch intermittierendes Fieber und eine Kombination aus Symptomen wie flüchtigem, fiebersynchronem Exanthem, Arthralgien/Arthritis, Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie u. a. charakterisiert ist. Die Diagnose stützt sich auf eine charakteristische Symptomkonstellation und den Ausschluss von Infektionen, hämatoonkologischen Erkrankungen, Infektionserkrankungen und alternativen rheumatologischen Ursachen. Hohe Ferritin- und C‑reaktives Protein-Werte spiegeln die systemische Entzündungsreaktion wider. Therapeutisch werden Glukokortikoide oft in Kombination mit Methotrexat (MTX) oder Ciclosporin (CSA) zu Steroidreduktion eingesetzt. Der IL(Interleukin)-1-Rezeptorantagonist Anakinra, der IL-1β-Antikörper Canakinumab oder eine IL-6-Rezptorblockade mit Tocilizumab (bei AOSD „off label“) werden bei fehlendem Ansprechen auf MTX oder CSA eingesetzt. Anakinra oder Canakinumab können bei moderater und hoher Krankheitsaktivität auch primär eingesetzt.
Abstract
Adult-onset Still’s disease (AOSD) is a rare autoinflammatory disease characterized by intermittent fever and a combination of symptoms, such as an evanescent rash synchronous with fever, arthralgia/arthritis, lymphadenopathy and hepatosplenomegaly. The diagnosis is based on a characteristic constellation of symptoms and the exclusion of infections, hemato-oncological diseases, infectious diseases and alternative rheumatological causes. The systemic inflammatory reaction is reflected by high levels of ferritin and C‑reactive protein (CRP). The pharmacological treatment concept includes glucocorticoids often in combination with methotrexate (MTX) and ciclosporine (CSA) for reduction of steroids. The interleukin 1 (IL-1) receptor antagonist anakinra, the IL-1beta antibody canakinumab or an IL‑6 receptor blockage with tocilizumab (off label for AOSD) are used where there is no response to MTX or CSA. Anakinra or canakinumab can be used as a primary option in AOSD in cases of moderate and severe disease activity.
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S. Vordenbäumen: A. Finanzielle Interessen: gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Berufliche Tätigkeiten: angestellt als Chefarzt am St. Elisabeth-Krankenhaus Meerbusch-Lank (St. Franziskus-Stiftung Münster); angestellt als wissenschaftlicher Mitarbeiter Poliklinik, Funktionsbereich & Hiller-Forschungszentrum Rheumatologie, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie, Deutsche Gesellschaft für Nephrologie, Deutsche Gesellschaft für Immunologie, Rheumazentrum Rhein-Ruhr. E. Feist: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Novartis, Roche/Chugai. – Honorar als Referent: Novartis, Sobi, Roche/Chugai, Medac. – Honorar als Berater von Novartis. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt bei Helios Fachklinik für Rheumatologie; Vorstandsmitglied des BDRh.
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O. Distler, Zürich
M. Fleck, Bad Abbach
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J. Wollenhaupt, Hamburg (Leitung)
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CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Eine 62-jährige Patientin wird wegen intermittierenden Fiebers, Gewichtsverlusts und Arthralgien aufgenommen. Sonographisch ist eine Splenomegalie vorhanden. Der CRP(C-reaktives Protein)-Wert liegt bei 60 mg/l (< 5), der Ferritinwert bei 3250 ng/ml (13–150). Welches diagnostische Vorgehen verfolgen Sie als Nächstes?
Die Diagnose eines adulten Still-Syndroms (engl. „adult-onset Still’s disease“ [AOSD]) kann mit ausreichender Sicherheit gestellt werden.
Die Diagnose einer Endokarditis kann mit ausreichender Sicherheit gestellt werden.
Die Diagnose eines CUP(„cancer of unknown primary“)-Syndroms kann mit ausreichender Sicherheit gestellt werden.
Es sollte zunächst eine Neoplasie oder eine Infektion ausgeschlossen werden.
Die Diagnose einer entzündlich rheumatischen Erkrankung kann mit ausreichender Sicherheit ausgeschlossen werden.
Ein 25-jähriger Patient wird wegen intermittierenden Fiebers bis 40 °C, flüchtigen Exanthems, Myalgien und Arthralgien ohne Arthritis und Halsschmerzen aufgenommen. Eine Splenomegalie, Serositis oder Lymphknotenschwellungen bestehen nicht. Welche der unten aufgeführten Laboranforderungen ist differenzialdiagnostisch initial am ehesten hilfreich?
Blutkulturen, CRP (C-reaktives Protein), Ferritin, Blutbild
CA19‑9 (Carbohydrat-Antigen 19-9), PSA (prostataspezifisches Antigen), AFP (Alpha-Fetoprotein)
ACE (Angiotensin-Converting-Enzym), sIL-2R (löslicher Interleukin-2-Rezeptor)
Immunstatus aus peripherem Blut
RF (Rheumafaktor), CCP(zyklische citrullinierte Peptide)-AK (Antikörper), HLA-B27, HLA-B51
Eine 41-jährige Patientin hatte in der Vorgeschichte ein adultes Still-Syndrom (engl. „adult-onset Still’s disease“ [AOSD]) mit 25 Jahren, das über 2 Jahre mit Prednisolon und Methotrexat behandelt wurde und dann remittiert ist. Aktuell wird sie wegen akut begonnenen intermittierenden Fiebers, Exanthems, Lymphknotenschwellung, Myalgien und Arthralgien aufgenommen. Die Laborwerte sind wie folgt: CRP (C-reaktives Protein) 100 mg/l (< 5), BSG (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit) bei 30 mm/h (< 20), Ferritin 12.500 ng/ml (13–150); LDH (Laktatdehydrogenase), Transaminasen, Triglyceride deutlich erhöht, und Sie finden eine Panzytopenie (Leukozytenzahl 1,8/nl, Hb 9 mg/dl, Thrombozytenzahl 40/nl) mit reaktiver Linksverschiebung im manuellen Blutausstrich, Procalcitonin normwertig. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?
Hämolytisch-urämisches Syndrom
Sepsis
Makrophagenaktivierungssyndrom
Akute Leukämie
Hämochromatose
Eine 52-jährige Patientin mit neu manifestem, hochaktivem adultem Still-Syndrom (engl. „adult-onset Still’s disease“ [AOSD]) hat in der Vorgeschichte einen instabilen Diabetes, Osteoporose, ein Glaukom und eine chronischer Nierenerkrankung G3bA3 (KDIGO [Kidney Disease: Improving Global Outcomes]). Es besteht eine relative Kontraindikation für den Einsatz von Glukokortikoiden. Welche initiale Therapieoption des AOSD wäre am ehesten sinnvoll?
Prednisolon 150 mg i.v. 1‑mal täglich
Naproxen 500 mg p.o. 2‑mal täglich
Methotrexat 15 mg s.c. 1‑mal wöchentlich
Etoricoxib 90 mg p.o. 1‑mal täglich
Anakinra 100 mg s.c. 1‑mal täglich
Eine 52‑jährige Patientin mit neu manifestem, hochaktivem adultem Still-Syndrom (engl. „adult-onset Still’s disease“ [AOSD]) hat in der Vorgeschichte einen instabilen Diabetes, Osteoporose, ein Glaukom und eine chronischer Nierenerkrankung G3bA3 (KDIGO [Kidney Disease: Improving Global Outcomes]). Es besteht eine relative Kontraindikation für den Einsatz von Glukokortikoiden. Welches der folgenden Medikamente ist bei dem geschilderten Fall „on label“?
Anakinra
Tocilizumab
Canakinumab
Methotrexat
Ciclosporin
Bei einem 43-jährigen Patienten wird wegen intermittierenden Fiebers bis 38,5 °C, fiebersynchronen Exanthems, milder Hepatosplenomegalie, Pharyngitis, Polyarthralgien ohne Arthritis, erhöhten Ferritins (800 ng/ml [13–150]) und CRPs (C-reaktives Protein) (15 mg/l [< 5]) nach ausführlicher Ausschlussdiagnostik hinsichtlich Neoplasien, rheumatologischer Erkrankungen und Infektionen die Diagnose eines adulten Still-Syndroms (engl. „adult-onset Still’s disease“ [AOSD]) gestellt. Welche Therapieoption wäre die am wenigsten sinnvolle Option?
Sulfasalazin
Methotrexat
Ciclosporin
Prednisolon
Anakinra
Ein Patient mit adultem Still-Syndrom (engl. „adult-onset Still’s disease“ [AOSD]) spricht auf eine initiale Therapie mit Methotrexat (MTX) und nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) nicht ausreichend an. Welche Option ist in dieser Situation unter Berücksichtigung der Leitlinien am wenigsten sinnvoll?
Tocilizumab i.v.
Tocilizumab s.c.
Canakinumab
Anakinra
Adalimumab
Sie werden als internistischer Bereitschaftsdienst konsiliarisch zu einer 35-jährigen Patientin in der 35. Schwangerschaftswoche gerufen, die sich in der Notaufnahme vorstellt. Die Patientin ist in einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand, hat 40 °C Fieber, abdominelle Schmerzen und ist hyperton (180/100 mm Hg). Im Labor sehen Sie eine Thrombopenie (90/nl) und Anämie (Hb 9 g/dl), deutlich erhöhte Transaminasen, ein erhöhtes Kreatinin (1,7 mg/dl [< 0,9]), ein erhöhtes CRP (C-reaktives Protein) (22 mg/l [< 5]), eine erhöhte LDH (Laktatdehydrogenase) (820 U/l [< 247]), Ferritin 170 mg/dl. Sie hat bereits probatorisch ein Antibiotikum vom gynäkologischen Bereitschaftsdienst erhalten und dann ein Exanthem entwickelt. Welche Verdachtsdiagnose ist am wenigsten wahrscheinlich?
Sepsis
Bakteriell vermitteltes hämolytisch-urämisches Syndrom (STEC-HUS)
HELLP(„hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets“)-Syndrom
Adultes Still-Syndrom
Komplementvermitteltes hämolytisch-urämisches Syndrom (atypisches HUS)
Welche Aussage zur Häufigkeit der klinischen Symptome eines adulten Still-Syndroms (engl. „adult-onset Still’s disease“ [AOSD]) trifft nicht zu?
Fast alle AOSD-Betroffene haben Fieber und Arthralgien.
Etwa zwei Drittel der AOSD-Betroffenen leiden unter Arthritis.
Nahezu alle AOSD-Betroffenen zeigen ein flüchtiges Exanthem.
Bei ca. einem Drittel der AOSD-Betroffenen ist eine Hepatosplenomegalie nachweisbar.
Nur bei ca. 15 % der AOSD-Betroffenen ist eine Serositis vorhanden.
Eine 53-jährige Patientin leidet seit 3 Jahren unter einem AOSD und benötigt zur Symptomkontrolle (insbesondere subfebrile Temperaturen, Arthralgien, Myalgien, Gewichtsverlust, Pleuritis) zusätzlich zu Anakinra 100 mg s.c. 1‑mal täglich phasenweise Prednisolon bis 15 mg/Tag ca. 7 Tage pro Monat. Bei der heutigen Kontrolluntersuchung gibt sie eine tendenzielle Häufung der Beschwerden und steigenden Glukokortikoidbedarf an. Welche möglichen Komplikationen müssen in dieser Situation am wenigsten bedacht und ggf. abgeklärt werden?
Entwicklung einer AA-Amyloidose
Entwicklung einer Osteoporose
Entwicklung einer arteriellen Hypertonie
Entwicklung eines Glukokortikoid-induzierten Diabetes mellitus
Maligne Transformation
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Vordenbäumen, S., Feist, E. Adultes Still-Syndrom. Z Rheumatol 82, 134–142 (2023). https://doi.org/10.1007/s00393-022-01293-3
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00393-022-01293-3