Lupusnephritis

Zusammenfassung

Die Lupusnephritis (LN) ist eine der häufigsten Organmanifestation des systemischen Lupus erythematodes. Zum Screening eignet sich die Urinanalyse, bei der eine Proteinurie oder ein aktives Sediment mit Akanthozyten richtungsweisend für eine LN sein kann. Goldstandard für die Diagnosesicherung ist die Nierenbiopsie; Art und Ausmaß der histologischen Veränderungen sind ausschlaggebend für die Therapie. Histologisch wird die LN in 6 Klassen eingeteilt, wobei insbesondere Klasse III, IV und V eine immunsuppressive Therapie erfordern. Die Therapie der LN beinhaltet die Gabe von Hydroxychloroquin, ACE(„angiotensin converting enzyme“)-Hemmern zur Nephroprotektion und weiteren Antihypertensiva bei arterieller Hypertonie. Bei prognostisch ungünstigeren LN-Formen ist eine immunsuppressive Therapie notwendig, wofür verschiedene Substanzen zur Verfügung stehen. Die immunsuppressive Therapie ist auf mehrere Jahre angelegt, wobei nach 3 bis 6 Monaten intensiver Therapie meist deeskaliert werden kann. Trotz guter Therapieoptionen ist das Risiko für ein Rezidiv und auch für chronische Nierenschäden mit terminaler Niereninsuffizienz erhöht, und engmaschige Kontrollen sind daher unbedingt notwendig.

Abstract

Lupus nephritis (LN) is one of the most frequent organ manifestations of systemic lupus erythematosus. Urine analysis is suitable for screening and proteinuria or an active sediment with acanthocytes can be indicative for LN. The gold standard for confirming the diagnosis is a kidney biopsy. The type and extent of the histological alterations are decisive for treatment. The LN is histologically classified into six classes, whereby classes III, IV and V in particular require immunosuppressive treatment. The treatment of LN consists of the administration of hydroxychloroquine, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors for nephroprotection and further antihypertensive drugs in cases of arterial hypertension. For prognostically unfavorable forms of LN an immunosuppressive treatment is necessary and a variety of substances are available for this. The immunosuppressive treatment is spread over several years, whereby intensive treatment can mostly be de-escalated after 3–6 months. Despite good treatment options the risk of recurrence and also for chronic renal damage with terminal renal failure is elevated and continuous monitoring is absolutely necessary.

CME-Fragebogen

Eine 26-jährige Patientin mit bekanntem systemischem Lupus erythematodes (SLE) stellt sich zur Routineuntersuchung vor. Die Urin-Stix zeigt Protein (+++) und Erythrozyten (++) an. Welche Untersuchung eignet sich am ehesten zum weiteren Screening auf eine Lupusnephritis?

Kreatinin im 24-h-Sammelurin

Protein im 24-h-Sammelurin

Kalzium im 24-h-Sammelurin

Bence-Jones-Protein im 24-h-Sammelurin

Akanthozyten im 24-h-Sammelurin

Bei einer 33-jährigen Patientin (170 cm, 50 kg) ohne Komorbiditäten oder Schwangerschaft wird erstmalig eine Proteinurie von 1 g Eiweiß im 24-h-Sammelurin nachgewiesen. Das Serumkreatinin ist unauffällig, es findet sich keine Hämaturie. Ihre aktuelle Therapie ist Hydroxychloroquin 200 mg 1‑0‑0. Wie sollte zunächst weiter vorgegangen werden?

Aufnahme zur Nierenbiopsie über die Notaufnahme

Kurzfristige Kontrolle der Proteinurie

Steroidstoß mit 125 mg Methylprednisolon i.v. über 3 Tage

Erhöhung der Hydroxychloroquin-Dosis auf 200 mg 1‑0‑1

Watch-and-Wait. Wiedervorstellung in 3 Monaten

Der histologische Befund einer Nierenpunktion ergibt eine proliferative Glomerulonephritis mit fokalen subendothelialen Immunkomplexablagerungen. Um welche Klasse der Lupusnephritis (LN) handelt es sich?

Klasse I

Klasse II

Klasse III/IV

Klasse V

Klasse VI

Bei einem 30-jährigen Patienten mit proliferativer Klasse-III-Lupusnephritis soll eine Therapie eingeleitet werden. Eine Therapie mit Steroiden und Hydroxychloroquin (HCQ) wurde bereits eingesetzt. Welches Medikament sollte am ehesten zusätzlich eingesetzt werden?

Azathioprin

Rituximab

Belimumab

Voclosporin

Mycophenolat-Mofetil

Welche der Therapien hat keinen gesicherten Stellenwert bei der Therapie der Lupusnephritis?

Methotrexat

Mycofenolat-Mofetil

Cyclophosphamid

Belimumab

Cyclosporin A

Eine 27-jähige Patientin mit bekanntem systemischem Lupus erythematodes (SLE) unter Therapie mit Hydroxychloroquin (HCQ) stellt sich vor mit abendlichem Fieber seit 3 Tagen, rötlichem Exanthem im Gesicht während der Fieberepisoden und Flankenschmerzen. Der Urin-Stix ist positiv für Proteine, Leukozyten und Erythrozyten. Was ist die wahrscheinlichste Diagnose?

Lupusnephritis

Katastrophales Antiphospholipidsyndrom (APS)

Nephrolithiasis

HCQ-Fieber

Pyelonephritis

Bei einer Patientin mit histologisch gesicherter Klasse-IV-LN (Lupusnephritis) wird eine Therapie mit Glukokortikoidpuls, Mycophenolat-Mofetil (MMF) und Hydroxychloroquin eingeleitet. Neun Monate nach Beginn zeigt sich keine Besserung des Serumkreatinins (1,6 mg/dl), und die Proteinurie liegt unverändert bei 2,1 g/24 h. Wie sollte die Therapie angepasst werden?

Wechsel des MMF auf Obinutuzumab

Wechsel des MMF auf Azathioprin

Wechsel des MMF auf Cyclophosphamid

Wechsel des MMF auf Rituximab

Wechsel des MMF auf Belimumab

Ein Patient mit Klasse-III-Lupusnephritis hat initial eine Proteinurie von 1,5 g/g Kreatinin im Spontanurin und ein Serumkreatinin von 1,5 mg/dl. Unter Therapie fällt das Serumkreatinin auf 0,8 mg/dl ab. Ab welcher Proteinurie würde man von einer kompletten Remission (nach DORIS) sprechen

< 3,5 g/24 h

< 3 g/24 h

< 1 g/24 h

< 0,7 g/24 h

< 0,5 g/24 h

Welcher der folgenden monoklonalen Antikörper ist aktuell (07/2022) von der European Medicines Agency (EMA) für die Add-on-Therapie der Lupusnephritis zugelassen?

Rituximab

Obinutuzumab

Anifrolumab

Belimumab

Tocilizumab

Welches Pärchen zu Lupus-Medikation und unerwünschter Wirkung passt nicht zusammen?

Antimalariamittel – Retinopathie

Glukokortikoide – Infektionsanfälligkeit

Cyclophosphamid – hämorrhagische Zystitis

Cyclosporin A – Hypertonus

Belimumab – Glaukom