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Fortsetzen oder Pausieren? Die antirheumatische Therapie bei elektiven Operationen

Continue or interrupt? Antirheumatic treatment in elective surgery

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Zeitschrift für Rheumatologie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Bei Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen muss vor elektiven Eingriffen entschieden werden, ob die medikamentöse Therapie fortgeführt werden kann oder ob sie in der Dosis verändert oder pausiert werden muss. Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) hat aktualisierte Empfehlungen für den Umgang mit „disease-modifying antirheumatic drugs“ (DMARDs) und Glukokortikoiden erarbeitet. Die Handlungsempfehlungen können auf die individuelle Situation angepasst und mit den interdisziplinär behandelnden Ärzten und Patienten abgestimmt werden. Glukokortikoide haben dosisabhängig ein hohes Infektionsrisiko und sollten präoperativ so niedrig wie möglich eingestellt werden. Die meisten konventionell synthetischen (cs) DMARDs können fortgeführt werden. Bei einer biologischen (b) DMARD-Therapie kann die Operation zum Ende des jeweiligen Therapieintervalls geplant werden. Für Januskinase(JAK)-Inhibitoren wird eine Pause von 3 bis 4 Tagen vor größeren Eingriffen empfohlen. Pausierte Medikamenteneinnahmen sollten so bald wie möglich – in Abhängigkeit der Wundheilung – fortgesetzt werden.

Abstract

In patients with inflammatory rheumatic diseases, a decision is needed prior to elective surgery on whether the medicinal treatment can be continued or whether the dose needs to be changed or interrupted. The German Society for Rheumatology (DGRh) has developed updated recommendations that specify a course of action for disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) and glucocorticoids. The recommendations for action can be adapted to the individual situation and coordinated with the interdisciplinary treating physicians and the patient. Depending on the dose, glucocorticoids have a high risk of infection and should be set as low as possible in the preoperative period. Most of the conventional synthetic (cs)DMARDs can be continued. Under biologic (b)DMARDs treatment surgery can be scheduled for the end of each treatment interval. It is recommended that Janus kinase (JAK) inhibitors should be interrupted for 3–4 days before major interventions. Treatment should be restarted as soon as possible, depending on the wound healing.

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Abb. 1

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Authors and Affiliations

  1. Programmbereich Epidemiologie und Versorgungsforschung, Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin, Charitéplatz 1, 10117, Berlin, Deutschland

    Katinka Albrecht

  2. Sektion Rheumatologie, Medizinische Klinik V, Universitätsklinikum Mannheim, Mannheim, Deutschland

    Jan Leipe

Authors
  1. Katinka Albrecht
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  2. Jan Leipe
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Corresponding author

Correspondence to Katinka Albrecht.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

K. Albrecht: A. Finanzielle Interessen: K. Albrecht gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Wissenschaftlerin, Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin (DRFZ) | Mitgliedschaften: Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), Deutsches Netzwerk für Versorgungsforschung (DKVF). J. Leipe: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Bedingungslose Zuwendungen: AbbVie, Gilead, Pfizer, Novartis. – Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Speakers Bureau: Deutsche Krebsgesellschaft e. V., MedKom Akademie GmbH, Münchner Akademie für ärztliche Fortbildung e. V., Rheumazentrum Rhein-Ruhr e. V., Sana Klinikum Offenbach | AbbVie, BMS, Celgene, Galapagos, Janssen-Cilag, Leo, Lilly, Medac, MSD, Novartis, Pierre Fabre, Roche/Chugai, Sanofi, UCB | Scientific Advisory Board: AbbVie, BMS, Celgene, Janssen-Cilag, Galapagos, Gilead, Leo, Lilly, Novartis, Pierre Fabre, Roche/Chugai, Sanofi, UCB. – Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: s. oben bei „Scientific Advisory Board“. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Leiter der Sektion Rheumatologie, V. Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Mannheim | Mitgliedschaften seit 2018: DGRh, Mitgliedschaft seit 2007: Deutsche Gesellschaft für Immunologie.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

J. P. M. Aries, Hamburg

O. Distler, Zürich

M. Fleck, Bad Abbach

J. Grifka, Bad Abbach

J. Leipe, Mannheim

J. Wollenhaupt, Hamburg (Leitung)

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CME-Fragebogen

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Ein 48-jähriger Patient mit einer Psoriasisarthritis fragt, ob seine antirheumatische Therapie bei einer geplanten Kataraktoperation pausiert werden muss. Medikation: Apremilast 30 mg 2‑mal täglich und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bei Bedarf. Welches Vorgehen ist am besten geeignet?

Apremilast direkt vor der Operation pausieren

Apremilast für 2 Wochen vor der Operation pausieren

Apremilast für 2 Wochen nach der Operation pausieren

Apremilast fortführen

Apremilast durch ein b(biologisches)DMARD („disease-modifying antirheumatic drug“) ersetzen

Bei einer 50‑jährigen Patientin mit einer rheumatoiden Arthritis ist eine Totalendoprothese bei Gonarthrose geplant. Aktuelle Medikation: Adalimumab 40 mg s.c. 14‑tägig, 7,5 mg Methotrexat wöchentlich, 5 mg Prednisolon täglich, Cox‑2-Hemmer täglich. Die Patientin hat keine klinische oder laborchemische Krankheitsaktivität. Wann im Therapiezyklus des Adalimumab sollte die Operation stattfinden?

Die Operation kann zu jedem Zeitpunkt stattfinden.

Pause Adalimumab für 4 Wochen, dann Operation

Operation am Tag der Injektion

Operation 1 Woche nach der Injektion

Operation 2 Wochen nach der Injektion

Wann kann eine pausierte biologische DMARD(„disease-modifying antirheumatic drug“)-Therapie nach der Operation wieder begonnen werden?

Direkt nach der Operation

3 Tage nach dem Eingriff

Zum nächsten geplanten Therapieintervall

4 Wochen nach der Operation

Bei regelrechten Wundverhältnissen

Welches konventionell synthetische DMARD („disease-modifying antirheumatic drug“) sollte bei einer geplanten Knietotalendoprothese bei einer Patientin mit systemischem Lupus erythematodes, die seit 1 Jahr beschwerdefrei ist, perioperativ pausiert werden?

Methotrexat

Sulfasalazin

Hydroxychloroquin

Mycophenolat-Mofetil

Leflunomid

Welche Begleiterkrankung ist für ein erhöhtes Operationsrisiko bei geplanter Hüfttotalendoprothese am ehesten entscheidend?

Anämie

Depression

Hypothyreose

Migräne

Fibromyalgie

Welches biologische DMARD („disease-modifying antirheumatic drug“) sollte 4 Monate vor einer Knietotalendoprothese das letzte Mal verabreicht werden?

Rituximab

Infliximab

Certolizumab

Ustekinumab

Abatacept

Welche Aussage ist richtig? Interleukininhibitoren …

können perioperativ fortgeführt werden.

erhöhen das Infektionsrisiko massiv.

sollten perioperativ pausiert werden.

führen sehr häufig zu Wundheilungsstörungen.

haben in Kombination mit Methotrexat ein höheres Infektionsrisiko.

Glukokortikoide sollten 2 bis 3 Monate vor einer geplanten Operation auf eine möglichst niedrige Dosis reduziert werden. Welche Dosis sollte mindestens erreicht werden?

< 15 mg/Tag

< 10 mg/Tag

< 7,5 mg/Tag

< 5 mg/Tag

0 mg/Tag

Bei einer Patientin, die mit einem biologischen DMARD („disease-modifying antirheumatic drug“) behandelt wird, kommt es einige Tage nach der Operation zu Fieber und einem Anstieg von Leukozyten. Das CRP (C‑reaktives Protein) ist normwertig. Welches Biologikum ist am ehesten für den fehlenden CRP-Anstieg verantwortlich?

Goselkumab

Belimumab

Anifrolumab

Canakinumab

Tocilizumab

Wie viele Tage vor einer Operation sollten Januskinaseinhibitoren pausiert werden?

1 bis 2 Tage

3 bis 4 Tage

5 bis 7 Tage

7 bis 14 Tage

14 bis 28 Tage

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Albrecht, K., Leipe, J. Fortsetzen oder Pausieren? Die antirheumatische Therapie bei elektiven Operationen. Z Rheumatol 81, 492–500 (2022). https://doi.org/10.1007/s00393-022-01236-y

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