Gicht

Zusammenfassung

Die Gicht, als häufigste Arthritis, wird durch Harnsäurekristalle ausgelöst. Ursächlich ist die Hyperurikämie, die meist aus einer renalen Harnsäureausscheidungsstörung, einem Zuviel an Purinen, aus Komorbiditäten und serumharnsäureerhöhenden Medikationen resultiert. Der erste Gichtanfall signalisiert abgelagerte Harnsäurekristalle – der Patient erhält eine Schmerztherapie. Danach gerät die Hyperurikämie oft in Vergessenheit, eine Harnsäuresenkung erfolgt nicht. Im interkritischen Intervall schreitet der Ablagerungsprozess fort, um nach Jahren mit Gichtanfällen und Gelenkdestruktionen sowie Nierenfunktionsverlust wieder aufzufallen. Daher fordern die Leitlinien bei sicherer Gicht eine Ursachensuche, diätetische Beratung und zielwertorientierte harnsäuresenkende Therapie. Wegen häufiger kardiometabolischer Begleiterkrankungen ist oft eine komplexe internistische Betreuung erforderlich. Im Folgenden werden die leitliniengerechte Diagnostik und Therapie der Gicht kompakt dargestellt.

Abstract

Gout is the most common inflammatory arthritis in men with a rising incidence worldwide. It is a metabolic disease caused by hyperuricemia. Common causes of hyperuricemia, in addition to hereditary reduced renal excretion of urate, include purine over-nutrition, aging, comorbidities and associated medications, some of which increase serum urate levels. The first gout flare represents the signal for deposited urate crystals. If hyperuricemia remains untreated, crystal deposition proceeds and can cause recurrent gout flares, joint destruction and tophi. There is evidence that silent inflammation is ongoing even during asymptomatic stages. Gout patients often exhibit other metabolic, renal and cardiovascular co-morbidities and have higher (cardiovascular) mortality. Therefore, guidelines call for consequent urate lowering strategies to bring serum urate levels to a target at least below 360 µmol/l. The following article summarizes the recent state of knowledge regarding the diagnosis and therapy of gout.

CME-Fragebogen

Welche Störung ist die entscheidende Voraussetzung für die Entwicklung einer Gicht?

Arthrose

Insulinresistenz

renale Harnsäureausscheidungsstörung

Hyperurikämie

Hyperazidität

Welche der folgenden Differenzialdiagnosen der Arthritis urica ist ein Notfall?

Calciumpyrophoshat-Dihydrat-Arthritis

Septische Arthritis

Enthesitis bei Psoriasisarthritis

Seronegative rheumatoide Arthritis

Reaktive Arthritis

Die Gicht wird durch Ablagerung von welchem Material ausgelöst?

Hydroxylapatit-Kristallen im Gelenk

Calciumoxalat-Kristallen im Knorpel

CPPD-Kristallen im Knorpel

Calciumcarbonat-Kristallen im Knochen

Mononatriumurat-Kristallen intra- und extraartikulär

In Ihrer Praxis stellt sich eine 55-jährige Patientin mit einer Polyarthritis vor. Sie denken differenzialdiagnostisch auch an eine Gicht. Welches bildgebende Verfahren könnte genutzt werden um Harnsäurekristalle nachzuweisen?

Dual-Energy-Computertomografie

Röntgen mit Kontrastmittel

MRT mit Gadolinium

Digitale Subtraktionsangiographie

Single-Photon-Emissions-Computertomografie

Welcher Befund in der Synovialanalyse ist klassisch für eine Gicht?

Fächerförmige Kristalle

Unregelmäßige Kristalle

Hexagonale Kristalle

Rhombische Kristalle

Nadelförmige Kristalle

Welcher Laborparameter sollte bei der „treat-to-target“-Strategie zusätzlich bestimmt werden, um gegebenenfalls falsch niedrige Harnsäurewerte im Serum abschätzen zu können?

C‑reaktives Protein

Interleukin-1ß

HbA1c

Kreatinin

Leberenzyme

Ein 57-jähriger Patient hat einen akuten Gichtanfall. Er hat keine Vorerkrankungen und eine normale Nierenfunktion. Welche Therapie sollte am ehesten eingeleitet werden?

Colchicin 6 × 0,5 mg täglich

Metamizol 3 × 500 mg täglich

Etoricoxib 120 mg täglich

Prednisolon 100 mg einmalig i.v.

Canakinumab 150 mg s.c. einmalig

Bei einer 55jährigen Patientin treten seit etwa 3 Monaten rezidivierend, extrem schmerzhafte, z. T. symmetrische Rötungen und Schwellungen einzelner Fingerendglieder auf; eine klassische Morgensteifigkeit besteht nicht. Welcher Befund führt am ehesten dazu, dass eine Gicht in die differenzialdiagnostischen Überlegungen mit einbezogen werden sollte?

Positive RF

Gelenknahe Osteoporose

einzelne Zysten im MCP-Bereich

Auslösung der Schmerzattacken nach erhöhter mechanischer Beanspruchung

Serumharnsäure von 480 µmol/l (8 mg/dl)

Welche Anfallsprophylaxe wird bei Einleitung einer harnsäuresenkenden Therapie bei nachgewiesener Gicht empfohlen?

Ibuprofen 800 mg 3 × täglich für 14 Tage

Naproxen 500 mg 2 × täglich für 14 Tage

Colchicin 0,5 mg 1–2 × täglich für 6 Monate

Prednisolon 35 mg täglich für 7 Tage

Triamcinolonacetonid 40 mg i.m. einmalig

Eine 79jährige Patientin mit multiplen Tophi und rezidivierenden Gichtanfällen in mehreren Fingergelenken hat eine eingeschränkte Nierenfunktion (eGFR 46 ml/min), leidet an einer kompensierten Herzinsuffizienz (LV-EF stabil um 55 %). Auf eine diuretische Therapie mit Torasemid kann nicht verzichtet werden. Trotz der Einnahme einer täglichen Allopurinoldosis von 400 mg ist die Serumharnsäure weiterhin mit 400 µmol/l (6,6 mg/dL) erhöht. Welches hier angegebene Vorgehen wäre das am ehesten empfohlene und realisierbare?

Absetzen aller Therapien

Umstellen auf Febuxostat 80 mg/d, ggf. steigern auf 120 mg/d

Zusätzlich Lesinurad 100 mg/d

Zusätzlich Benzbromaron 100 mg/d

Steigern von Allopurinol auf 900 mg/d