Glukokortikoidfreie und glukokortikoidarme Therapie der rheumatoiden Arthritis

Zusammenfassung

Systemische Glukokortikoide (GC) sind ein häufiger Bestandteil der Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA). Das Ziel der Arbeit ist es darzulegen, welche Evidenz für GC-arme oder GC-freie Therapieregimes der RA existiert. Außerdem werden Konzepte für eine Deeskalation der GC-Therapie der RA vorgestellt. In der initialen Phase gibt es ausreichend Evidenz dafür, dass eine begleitende Therapie von GC zusätzlich zu Methotrexat (MTX) das Ansprechen der Krankheitsaktivität wie auch die subjektiv empfundene Beeinträchtigung der Patienten bessert. Die Dosis des GC muss aber kritisch abgewogen werden, und das leitliniengemäße schrittweise Reduzieren und Absetzen müssen konsequent erfolgen. In den späteren Phasen des Therapiealgorithmus überwiegen die Risiken der GC-Gaben, und eine Langzeittherapie mit GC sollte nur noch in Ausnahmefällen erfolgen. Stets muss die niedrigstmögliche Dosis individuell bestimmt werden. Dafür bietet sich ein in einer klinischen Studie bewährtes Schema einer 4‑wöchentlichen Reduktion von Prednisolon in 1‑mg-Schritten an. Dieses sollte bei Patienten in niedriger Krankheitsaktivität oder Remission durch eine DMARD(„disease-modifying antirheumatic drug“)-Therapie angewendet werden, wenn diese 5 mg Prednisolon als Dauertherapie erhalten. Insgesamt muss die gute subjektive Wirkung einer GC-Therapie bei RA-Patienten immer mit den Risiken einer solchen Therapie abgewogen werden. In einem immer wieder zu überprüfenden Prozess der Therapieanpassung nach den Regeln der „shared decision“ sollte sowohl die Dosis der GC angepasst wie auch die weiterbestehende Indikation überprüft werden. Wenn auch keine GC-freie, so ist doch eine GC-arme Therapie der RA realistisch und sollte zur Reduktion der Risiken dieser Therapie angestrebt werden.

Abstract

Systemic glucocorticoids (GC) are a commonly used component in the treatment of rheumatoid arthritis. The aim of this article is to show the evidence for low-dose GC or GC-free RA treatment regimens. Furthermore, concepts for the de-escalation of GC treatment for RA are presented. There is sufficient evidence in the initial phase that GC treatment in addition to methotrexate (MTX) improves the patient’s response to the disease activity as well as the subjective perception of impairments. The dosage of GC, however, needs to be weighed critically and the guideline-based gradual reduction leading eventually to discontinuation must consistently be pursued. In the later phases of the treatment algorithm the risks of GC administration outweigh the benefits and long-term GC treatment should therefore be reserved for exceptional cases. The lowest possible dosage always needs to be determined individually. This can be achieved by using a clinically tested scheme of reducing the prednisolone intake by 1 mg every 4 weeks. The scheme should be considered for patients with a low disease activity or remission due to disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) treatment, if they receive 5 mg of prednisolone as long-term treatment. On the whole the positive subjective effects of GC treatment must always be weighed up against the risks of such treatment for RA patients. An ongoing process of readjusting treatment following shared-decision rules must both consistently adapt GC doses and constantly check the indications. Even if a GC-free treatment does not seem realistic, a low-dose GC treatment of RA still is and should be pursued to reduce the risks associated with the treatment.