Axiale Spondyloarthritis und Psoriasisarthritis

Die axiale Spondyloarthritis (axSpA) ist eine chronisch rheumatische Erkrankung, die durch entzündlichen Rückenschmerz und verschiedene andere Krankheitsmanifestationen und Komorbiditäten gekennzeichnet ist [1]. Die ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) 2009 Klassifikationskriterien [2] unterscheiden zwischen der klassischen ankylosierenden Spondylitis (AS), heute eher radiologische axSpA (r-axSpA) genannt, und der nicht-radiologischen axSpA (nr-axSpA) auf der mehr oder weniger arbiträr festgelegten Grundlage des Vorhandenseins oder Fehlens definitiver radiologischer Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken (SIG).

Klinisch wichtig für die Beurteilung von Patienten mit axSpA ist, dass Rückenschmerzen auch durchaus andere Gründe als Entzündungen oder Knochenneubildung im Achsenskelett haben können [3]. Es gibt mehrere wichtige Differenzialdiagnosen wie die Osteitis condensan und die diffuse idiopathische skelettale Hyperostose (DISH).

Die Psoriasisarthritis (PsA) wird heute meist zur Gruppe der Spondyloarthritiden (SpA) hinzugezählt, obwohl nur ein Teil der Patienten eine Achsenskelettbeteiligung hat und obwohl viele Patienten sich mit einem Bild präsentieren, das eher einer rheumatoiden Arthritis oder auch einer erosiven Fingergelenkpolyarthrose ähnelt. Nichtsdestoweniger haben im klinischen Alltag die meisten Patienten initial eine Oligoarthritis. In klinischen Studien werden dagegen meist Patienten mit Polyarthritis eingeschlossen.

In einer kürzlich publizierten Übersicht [4] wurde ein Überblick über aktuelle Veröffentlichungen zur Leistungsfähigkeit bildgebender Verfahren bei SpA gegeben, wie z. B. der konventionellen Radiographie, der Magnetresonanztomographie (MRT), der Computertomographie (CT) und der Dual-Energy-Röntgenabsorptionsmessung (DXA) einschließlich des „trabecular bone score“ (TBS). Die Bildgebung bei den SpA ist auch eines der Themen dieses Sonderhefts (s. auch unten).

Pathogenetisch spielen bei den SpA mechanische Faktoren wahrscheinlich zumindest initial eine wichtige Rolle, während für die Persistenz und Chronizität wahrscheinlich eine bestimmte genetische Prädisposition wie durch HLA-B27 in Kombination mit einer T‑Zell-Aktivierung entscheidend ist [5, 6]. Darüber hinaus spielen Zytokine wie TNF(Tumor-Nekrose-Faktor)-α, IL(Interleukin)-17 und IL-23 eine wichtige Rolle. In diesem Zusammenhang sind natürlich die Ergebnisse der Studien mit Antikörpern gegen diese Botenstoffe interessant. Dies wird in 2 Beiträgen zu axSpA und PsA intensiv beleuchtet.

Zytokine wie TNF‑α, IL-17 und IL-23 spielen eine wichtige Rolle

Dabei wird auch erklärt, warum die wichtigsten Ergebnisse hinsichtlich der noch immer unzureichend geklärten Pathogenese der SpA aus den klinischen Studien der letzten Jahre kamen. Hinsichtlich der Rolle von TNF‑α gibt es diesbezüglich wenig Zweifel [7, 8]. Zuletzt hat sich auch die Situation hinsichtlich der Indikation von Anti-TNF-Therapien bei Patienten mit der Indikation aktive nr-axSpA weiter geklärt, nachdem die FDA (Food and Drug Administration) auf randomisierten kontrollierten Studien über 52 Wochen bestanden hatte [9,10,11]. So zeigte sich, dass die nr-axSpA in den meisten Fällen keinen selbstlimitierenden Verlauf hat, dass eine kontinuierliche Therapie überlegen ist und dass fast die Hälfte der Patienten nach einem halben Jahr immer noch ein gutes Ergebnis aufweist, nachdem ein halbes Jahr mit Anti-TNF behandelt und dann abgesetzt wurde [9,10,11].

Obwohl es Hinweise auf eine Rolle von IL-23 in einem SpA-ähnlichen Tiermodell [12] und auch auf klinische Wirksamkeit in vielen Psoriasis- und PsA-Studien und zunächst auch in einer offenen Pilotstudie mit AS-Patienten [13] gegeben hatte, haben dann aber randomisierte kontrollierte Studien ziemlich eindeutig gezeigt, dass weder monoklonale Antikörper, die gegen die p40-Untereinheit von IL-23 und IL-12 gerichtet sind (Ustekinumab [14]), noch solche, die die p19-Untereinheit des Zytokins erkennen (Risankizumab [15]), bei Patienten mit axSpA wirksam sind – zumindest nicht in den untersuchten Dosierungen. Diese Daten stellen auch die Ergebnisse früherer Studien infrage, in der eine Wirkung von Ustekinumab auf Rückenschmerzen durch mögliche Spondylitis [16] bzw. ein besserer Effekt der IL-23- gegenüber der TNF-Inhibition bei Enthesitis berichtet wurde [17]. Ustekinumab wurde kürzlich auch für die Indikation Colitis ulcerosa zugelassen – mit deutlich höherer Anfangsdosierung.

Obwohl IL-23 und IL-17 physiologisch im gleichen Wirkungspfad gesehen werden, ist die Situation hinsichtlich der Blockade von IL-17 sehr verschieden. Secukinumab und Ixekizumab sind ebenfalls bei Psoriasis und PsA, aber auch bei axSpA wirksam [18,19,20,21], nicht aber bei Morbus Crohn.

Der klinische Einsatz von JAK(Januskinase)-Inhibitoren bei axSpA hat bereits erste erfolgreiche Ergebnisse erbracht, dies muss aber noch weiter untersucht werden [22, 23].

Die aktuelle Zulassung für r‑axSpA und nr-axSpA ist bekanntermaßen unterschiedlich, was den Nachweis von „objektiver Evidenz“ für Entzündung betrifft: Entweder ein erhöhtes CRP (C-reaktives Protein) oder eine positive MRT müssen bei der Indikation nr-axSpA vorliegen. Während es wenig Zweifel gibt, dass beide Parameter ein gutes Ergebnis der Biologikabehandlung vorhersagen, ist für die TNF-Inhibitoren weniger klar, inwieweit Patienten mit normalem CRP auch gut ansprechen. In einer gepoolten Analyse wurde kürzlich geklärt, dass r‑axSpA-Patienten mit normalem CRP ebenfalls auf Secukinumab ansprechen, wenn auch etwas weniger deutlich als bei erhöhtem CRP [24]. Interessant in diesem Zusammenhang ist der Nachweis, dass offenbar die Hälfte der axSpA-Patienten mit normalem CRP bei Folgeuntersuchungen erhöhte Werte aufweist [25].

Die Röntgenprogression wird bei Patienten mit axSpA mit dem mSASSS (Modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score) gemessen, der nur eine begrenzte Sensitivität gegenüber Veränderung hat und die Brustwirbelsäule, wo sich die meiste Entzündung abspielt, nicht berücksichtigt. Hierzu gibt es erste vielversprechende Ergebnisse mit Low-dose-CT. Nichtsdestoweniger wird auch mit dem mSASSS zunehmend klarer, dass die kontinuierliche Entzündungshemmung mit TNF-Blockern sich auch auf die Röntgenprogression auswirkt. Das zeigte sich in einer retrospektiven Studie [26] und prospektiv, indem die Röntgenprogression in den Jahren 3 und 4 im Vergleich zu den Jahren 1 und 2 unter TNF-Inhibition abnahm [27]. Unter IL-17-Blockade waren positive Tendenzen im Sinne einer niedrigen Progressionsrate erkennbar [28, 29]. Weitere Erkenntnisse wird hier die SURPASS-Studie bringen, in der Secukinumab und Adalimumab direkt head-to-head verglichen werden.

Abschließend sei erwähnt, dass die Veröffentlichung der ersten Qualitätsstandards für axSpA auch international als großer Erfolg und Fortschritt für das Management von betroffenen Patienten angesehen wird [30].

Das hier vorgelegte Themenheft fasst die aktuelle Evidenz auf verschiedenen Ebenen sehr gut zusammen, und ich danke allen Autoren für ihren Einsatz und ihre wertvollen Beiträge.

Prof. Dr. J. Braun