Inwieweit bestimmen Studienergebnisse therapeutisches Handeln in der Rheumatologie

Zusammenfassung.

Studienergebnisse bestimmen in vielfältiger Weise therapeutische Entscheidungen in der Rheumatologie. Jede Verschreibung basiert auf Studienergebnissen, da diese bereits für die Marktzulassung neuer Substanzen vorgelegt werden müssen. Die von der Evidence Based Medicine (EBM) am höchsten eingestuften multinationalen, multizentrischen, mit modernen Outcome-Parametern an großen Patientenzahlen durchgeführten Studien werden überwiegend von der pharmazeutischen Industrie zum Zweck der Zulassung gewinnträchtiger Substanzen finanziert. Alte (und billige) aufgrund klinischer Erfahrung als wirksam erkannte Substanzen werden (mit Ausnahme des Methotrexats) nicht mehr in moderne Studien aufgenommen, können deshalb die EBM-Anforderungen nicht erfüllen, werden unterbewertet, nicht mehr von Meinungsbildnern propagiert und nur noch selten verschrieben. Die von Statistikern und Behörden geforderten hohen Patientenzahlen können nur durch Teilnahme am Ergebnis nicht interessierter Zentren und ungeeigneter Patienten erreicht werden, die zu fragwürdigen Ergebnissen führen, da die Qualität der klinischen Untersuchung nicht kontrolliert werden kann. Statistische Auswertung und Publikation liegen in den Händen der Sponsoren. Negative Ergebnisse werden nicht publiziert. Ähnlich angelegte Studien sind oft wegen Unterschieden bezüglich Einschlusskriterien, Patientenpopulation, Krankheitsaktivität, Medikamentendosierung, Abbruchraten und vielen anderen Faktoren schlecht vergleichbar und führen oft zu gegensätzlichen Ergebnissen. Bei klinischen Prüfungen gemessene Parameter sind möglicherweise ungenügende Indikatoren der tatsächlichen Langzeitfolgen der Erkrankung. Die von der EBM hoch eingestuften Metaanalysen leiden an subjektiver Auswahl der berücksichtigten Studien, sie müssen komplexe Studien simplifizieren und verkürzen und mit anderen eigentlich unvergleichbaren Studien in einen Topf werfen. Metaanalysen zum gleichen Thema kommen zu einander widersprechenden Aussagen. Sehr oft kristallisiert sich der wahre Stellenwert einer Substanz erst nach breiter klinischer Anwendung heraus (siehe Auranofin) oder ist aufgrund klinischer Erfahrung lange vor Durchführung randomisierter Studien bekannt (siehe MTX). Letztlich bestimmt den Erfolg einer Substanz die breite klinische Erfahrung und nicht das Ergebnis kontrollierter Studien. Auch offene Langzeitbeobachtungen können wichtigere Erkenntnisse bringen als randomisierte Studien und sind in der Rheumatologie unverzichtbar.

Summary.

This is a critical review on the influence of large multicenter studies on therapeutic decisions in rheumatology. Every prescription in rheumatology relies on such studies, because study results have to be presented for the approval of each new drug. Large randomized trials are rated highest within the evidence based medicine (EBM). They are nearly exclusively performed by pharmaceutical companies aiming at approval of drugs with the potential to gain high rewards. Old (and cheap) drugs known to be effective based on clinical experience are not included into modern trials. Therefore, they cannot meet the EBM standards, are no longer mentioned by authorities in the field of rheumatology and are rarely prescribed. Large patient numbers required by statisticians can only be reached by including inappropriate patients and centers more interested in the (very good) honorarium than in the scientific problem rendering questionable results because the quality of clinical investigation cannot be controlled. Statistical evaluation, study report, preparing the manuscript and publication are supervised by the sponsor. Negative studies are not published. Often studies are not comparable due to differences in inclusion criteria, patient population, disease activity, drug dosage, withdrawal rates and many other factors. Even similarly designed studies may come to contradictory results. Parameters measured in clinical trials may be unreliable indicators of the true longterm outcome. Metaanalyses, also highly ranked within the EBM, may come to controversial conclusions on the same subject, because different studies are selected, complex studies have to be simplified and condensed and pooled with other studies that cannot even be compared. Very often the true performance of a drug becomes evident only after broad clinical use (i.e. Auranofin) or is known due to clinical experience long before randomised studies were performed (i.e. MTX). Open longterm observational studies are undispensable in the field of rheumatology and may render more important knowledge than randomised studies.