Interventioneller Verschluss von interatrialen Verbindungen nach modifizierter Fontanoperation

Summary

After modified Fontan operations various communications between the systemic and pulmonary venous returns may cause persistent or increasing postoperative cyanosis. Interventional closure of these right-to-left shunts may be necessary to eliminate hypoxemia and to reduce the risk of paradoxical embolic complications. Patients and methods Eighteen patients with a mean age of 5.6±4.1 (2.5–17.5) years underwent interventional closure of a right-to-left shunt 17.4±15.8 (3–60) months after a modified Fontan operation. After test balloon occlusion fenestrations were closed in 13 patients using an Amplatzer Septal occluder (n=7), a Rashkind PDA occluder (n=3), a CardioSeal umbrella (n=1) and detachable coils (n=2). Residual leaks at the suture lines between the interatrial patch and the right atrial wall were closed using detachable coils and a Rashkind PDA occluder in 2 and 1 patients, respectively. In 3 patients intracardiac venous collateral channels were closed by means of detachable coils. Results The mean aortic oxygen saturation increased from 85±4.5 (70–89)% to 91.4±2.8 (83–95)% (p<0.001) breathing room air and the mean tunnel pressure rose from 10.7±1.8 (6–14) mmHg to 12.1±2.4 (6–16) mmHg (p<0.001). Calculated Qs decreased from 5.15±2.1 (2.1–11.3) l/min/m² to 3.6±1.0 (1.8–5.6) l/min/m² (p<0.001). Mixed venous saturation (66.4±7.4% vs 65±7%) and mean systemic arterial pressure (73±8mmHg vs 73±9mmHg) remained unchanged. In one patient an additional leak of the tunnel could not be closed because of an increase to more than 18mmHg of the mean pressure in the lateral tunnel during balloon test occlusion. In 2 patients residual leaks after umbrella and coil occlusion of a fenestration and an additional venous collateral channel were closed by means of coils after 16 and 21 months, respectively. At a follow-up of 42±23 (7–99) months, mean oxygen saturation measured by pulse oxymetry was 93±2 (90–97)%. In 2 patients color-coded Doppler echocardiography revealed a minimal residual right-to-left shunt. In 2 patients contrast echocardiography demonstrated the additional presence of intrapulmonary fistulas. All patients remained free from device migration, thrombembolic events and hemolysis. Conclusion After modified Fontan operations various right-to-left shunts between the systemic and pulmonary venous returns can be successfully closed using umbrella devices or coils to eliminate cyanosis and to reduce the risk of paradoxical embolism.

Zusammenfassung

Nach einer modifizierten Fontanoperation können Kommunikationen unterschiedlicher Genese und Morphologie zwischen system- und pulmonalvenösem Stromgebiet eine persistierende oder postoperativ zunehmende Zyanose mit dem erhöhten Risiko einer paradoxen Embolie verursachen und damit ein operatives oder interventionelles Vorgehen erforderlich machen. Methode Bei 18 Patienten im mittlerem Alter von 5,6±4,1 (2,5–17,5) Jahren wurden 17,4±15,8 (3–60) Monate nach einer modifizierten Fontanoperation 13 Tunnelfenestration mit einem Amplatzer Septal Occluder (n=7), einem Rashkind Schirm (n=3), einem CardioSeal Schirm (n=1) und mit ablösbaren Coils (n=2), 3 Tunnellecks mit ablösbaren Coils (n=2) und einem Rashkind Schirm (n=1) sowie 3 intrakardiale venöse Kollateralen mit ablösbaren Coils interventionell verschlossen. Resultate Die arterielle Sauerstoffsättigung stieg von 85±4,5 (70–89)% auf 91,4±2,8 (83–95)% (p<0,001) und der mittlere Tunneldruck von 10,7±1,8 (6–14) mmHg auf 12,1±2,4 (6–16) mmHg an (p<0,001). Das errechnete Qs fiel von 5,15±2,1 (2,1–11,3) l/min/m² auf 3,6±1,0 (1,8–5,6) l/min/m² (p<0,001), während die zentralvenöse Sauerstoffsättigung (66,4±7,4% vs 65±7%) und der mittlere arterielle Druck (73±8mmHg vs 73±9mmHg) sich nicht änderten. Bei einem Patienten konnte ein zusätzliches Tunnelleck wegen Anstieg des Mitteldruckes im Tunnel auf über 18mmHg bei der Probeokklusion nicht verschlossen werden. Bei 2 Patienten wurde nach 16 bzw. 21 Monaten ein Restdefekt nach Coil- bzw. Schirmverschluss einer Fenestration sowie eine zusätzliche venöse Kollaterale mit Coils verschlossen. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 42±23 (7–99) Monaten betrug die mittlere pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung 93±2 (90–97)%. Bei 2 Patienten war echokardiographisch noch ein minimaler Restshunt sowie bei 2 weiteren Patienten eine intrapulmonale arteriovenöse Fistel nachweisbar. Bei keinem Patienten kam es zur Dislokation des Implantats, zu Thrombembolien oder zum Auftreten einer Hämolyse. Schlussfolgerung Nach modifizierten Fontanoperationen können Kommunikationen zwischen system- und pulmonalvenösem Stromgebiet je nach Morphologie und Größe mit Schirmsystemen oder ablösbaren Coils interventionell mit guten kurz- und mittelfristigen Ergebnissen verschlossen werden, um eine persistierende oder sich postoperativ entwickelnde Zyanose zu beseitigen und das Risiko einer paradoxen Embolie zu verringern.