Extent of ST-segment deviation in the single ECG lead of maximum deviation present 90 or 180 minutes after start of thrombolytic therapy best predicts outcome in acute myocardial infarction

Zusammenfassung

Bei sich ausbildendem Myokardinfarkt reflektiert das Ausmaß von ST-Segment-Abweichungen die bestehende ischämische myokardiale Schädigung und liefert damit sehr nützliche frühe prognostische Informationen. In den letzten Jahren hat sich die Summe der ST-Segment-Hebungsrückbildung (sum STR) als exzellenter prognostische Frühindikator erwiesen. Es gibt aber keine Untersuchung, die den prognostischen Wert von sum STR mit anderen Messmethoden der Normalisierung von ST-Segment-Abweichungen verglichen hat. In der vorliegenden Arbeit haben wir deshalb den prognostischen Wert von sum STR verglichen mit dem einer ST-Segment-Rückbildung in nur der einen EKG-Ableitung mit maximaler Abweichung (lead STR) und mit der zu einem gegebenen Zeitpunkt nach Beginn der Thrombolyse bestehenden ST-Segment-Abweichung in der einen Ableitung mit maximaler Abweichung (lead STE). Methoden und Ergebnisse Im Rahmen der Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early (InTIME) II-Studie, in der die Sterblichkeit verglichen wurde bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die innerhalb von 6 Stunden nach Symptomenbeginn randomisiert entweder Lanoteplase oder Alteplase erhalten hatten, nahmen alle 3593 deutschen und polnischen Patienten an einer ST-Segment-Rückbildungs-Substudie teil. Ein 12-Ableitungs-EKG wurde vor sowie 90 und 180 Minuten nach Beginn der thrombolytischen Behandlung geschrieben. Die Fläche unter der receiver-operating characteristic (ROC) Kurve als Maß der Vorhersage der 30-Tage kardialen Sterblichkeit für sum STR, lead STR und lead STE im 90-Minuten-EKG betrug 0,686; 0,714 und 0,761 (p<>;0,002) und im 180-Minuten-EKG 0,678; 0,703 und 0,755 (p<>;0,001). In der multivariaten Analyse war lead STE ein unabhängiger Prognostikator auch bei Berücksichtigung von sum STR, lead STR und anderen klinischen Variablen. Die kardiale 30-Tage-Sterblichkeitsraten für die lead STE-Risikogruppen niedrig, mittel oder hoch (Prozentsatz der Patienten in Klammern) betrugen bei der 90-Minuten-EKG-Registrierung 1,0% (43%), 4,0% (32%) und 12,8% (25%), und nach 180 Minuten 1,5% (55%), 3,8% (31%) und 15,2% (14%). Schlussfolgerung Allein die Messung der bestehenden ST-Segment-Abweichung in der einen EKG-Ableitung mit der größten Abweichung, registriert 90 oder 180 Minuten nach Beginn einer Thrombolysebehandlung, ermöglicht die Identifizierung von Patienten mit entweder sehr niedrigem oder besonders hohem Mortalitätsrisiko.

Summary

In evolving myocardial infarction the extent of ST segment deviation reflects the existing ischemic myocardial injury and thus conveys very useful early prognostic information. In recent years, the sum of ST segment elevation resolution (sum STR) has been proven to be an excellent early prognostic indicator. However, the predictive power of sum STR has never been systematically compared with that of other methods of evaluation of ST segment deviation recovery. We, therefore, proposed to compare the prognostic power of ST segment changes evaluated by either sum STR or by ST segment resolution in only the one lead showing the maximal deviation (lead STR) or only by the existing ST segment deviation in the single ECG lead of maximum ST deviation present at a given time point after thrombolysis (lead STE). Methods and results In conjunction with the Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early (InTIME) II Study, which compared mortality in patients with acute myocardial infarction randomized within 6hours of symptom onset to receive either Lanoteplase or Alteplase, all 3593 German and Polish patients participated in an ST segment resolution substudy. A 12-lead ECG was recorded at baseline and at 90 and at 180 minutes after start of thrombolytic therapy. The areas under the receiver-operating characteristic (ROC) curves to compare the power to predict 30 day cardiac mortality for sum STR, lead STR, and lead STE were at 90 min 0.686, 0.714, and 0.761 (p<>;0.002), and at 180 min 0.678, 0.703, and 0.755 (p<>;0.001), respectively. In multivariate analysis lead STE was an independent predictor of outcome even when adjustment was made for sum STR, lead STR, and clinical variables. Cardiac mortality rates at 30 days for lead STE risk groups, classified as low, medium, or high (percent of patients in brackets), were at 90 min 1.0% (43%), 4.0% (32%), and 12.8% (25%), and at 180 min 1.5% (55%), 3.8% (31%), and 15.2% (14%), respectively. Conclusions Simple measurement of the ST segment deviation existing in the one ECG lead with the greatest deviation on the ECG recorded 90 or 180 minutes after thrombolysis enables the identification of the major subsets of patients who are either at very low or exceptionally high risk of mortality.