Excimer-Laser Extraktion von Schrittmacher- und Defibrillatorelektroden

Summary

Background Pacemaker infection or some lead dysfunctions are an indication for removal of all foreign material. The use of laser energy is a new method for extraction of fixed leads that have been in place for a long time. There are only a few reports on results and complications of laser extraction in comparison to conventional methods. Therefore, this study compares results of laser lead extraction and conventional methods. Methods Since January 1999 we have made use of the laser lead extraction system of Spectranetics, Inc. Inner traction of the leads was performed using a “lead locking device” (LLD) and for laser application 12, 14 und 16 French “laser sheaths” were used. As the energy source, an excimer laser device was used (CVX-300). The intervention was performed under heart-lung machine backup. Results of the laser procedure in 24 patients and 45 leads (including 3 defibrillator leads) are compared to results of manual traction (23 patients, 53 leads), traction devices (24 patients, 38 leads), snare catheters (6 patients, 6 leads) and thoracotomy (5 patients, 9 leads) from the years 1995–1998. Results The mean operation time of the laser method (93±50min) was not significantly different from manual traction (82±48min,) or traction devices (100±45min). The mean fluoroscopy time (9.4±50min) was similar to traction devices (8.4±5min, p<0.05). In one patient a percardial tamponade developed with the need for urgent thoracotomy. This patient died on the fourth postoperative day due to cerebral hypoxia. The other 23 patients had an uneventful course. All but one lead could be removed without fragmentation, including a malpositioned lead in the left ventricle (success rate 96%). In 62 patients and 97 conventional extractions (53× manual, 38× device, 6× snare) from 1995–1998, one fatal (sepsis due to lead fragmentation) and four severe complications developed (pericardial tamponade, pulmonary abscess, pulmonary embolism, sepsis). In 15/62 patients with conventional methods, lead fragments remained (success rate 76%). Of five patients from 1995–1998, in whom leads with vegetations or tricuspid valve insufficiency were removed by thoracotomy and cardiopulmonary bypass, one patient died perioperatively. Conclusions In contrast to conventional methods, excimer laser pacemaker or defibrillator lead extraction allows total removal of all foreign material. This prevents late complications from lead fragments left in place. However, life-threatening complications can occur with conventional as well as with the laser method. Therefore, this intervention should be done only in specialized centers using extended monitoring (invasive blood pressure, TEE).

Zusammenfassung

Hintergrund Schrittmacherinfektionen, oder auch bestimmte Elektrodenfehlfunktionen, stellen eine Indikation zur kompletten Entfernung der Implantate dar. Die Anwendung von Laserenergie ist ein neues Verfahren zur Extraktion lang liegender stark verwachsener Schrittmacherelektroden. Es liegen diesbezüglich erst wenige Berichte zu Erfolgsquoten und Komplikationsraten im Vergleich zu konventionellen Methoden vor. Deshalb soll die vorliegende Untersuchung Ergebnisse der Laserextraktion mit denen anderer Verfahren zur Elektrodenentfernung vergleichen. Methode Als Laserextraktionsmethode kommt in unserer Abteilung seit 1999 das System der Firma Spectranetics zur Anwendung (Excimer-Laser Gerät CVX-300). Zur Traktion der Elektroden über das Innenlumen werden ein „Lead locking device” (LLD) und zur Laserapplikation 12, 14 und 16 French starke „Laser Sheaths” benutzt. Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose unter Herz-Lungenmaschinenbereitschaft. Die Ergebnisse dieses Verfahrens bei 24 Patienten und 45 Elektroden (davon 3 Defibrillatorelektroden) werden den Ergebnissen von Elektrodenentfernungen mit rein manuellem Zug (23 Patienten, 53 Elektroden), mit Traktionshilfen (24 Patienten, 38 Elektroden), Schlingensystemen (6 Patienten, 6 Elektroden) und der Thorakotomie (5 Patienten, 9 Elektroden) aus dem Zeitraum seit 1995 gegenübergestellt. Ergebnisse Die mittlere Operationszeit der Lasermethode (93±50min) unterschied sich nicht signifikant vom manuellen Zug (82±48min), oder dem Einsatz von Traktionshilfen (100±45min). Die mittlere Durchleuchtungszeit (9,4±50min) war ähnlich bei Traktionshilfen (8,4±5min, p<0,05). Bei einem Patienten kam es zu einer Perikardtamponade mit Notwendigkeit der Thorakotomie, dieser Patient verstarb am 4. postoperativen Tag an einer zerebralen Hypoxie. Bei den anderen 23 Patienten verlief der Eingriff komplikationslos. Bis auf eine Elektrode konnten alle ohne Reste entfernt werden, darunter auch eine mit einer Fehllage im linken Ventrikel (Erfolgsrate 96%). Zum Vergleich kam es bei 62 Patienten mit 97 konventionellen Elektrodenentfernungen (53× rein manuell, 38× Stylett, 6× Schlinge) der Jahre 1995–1998 zu einer tödlichen (Sepsis bei Elektrodenrest) und vier schwerwiegenden Komplikationen (Perikardtamponade, Lungenabszess, rezidivierende Lungenembolie, Sepsis). Bei 15/62 Patienten, die mit konventionellen Methoden behandelt wurden, verblieben Elektrodenreste (Erfolgsrate 76%). Von fünf Patienten der Jahre 1995–1998, bei denen Schrittmacherelektroden wegen großer Vegetationen oder Trikuspidalklappenendokarditis mit der Herzlungenmaschine entfernt wurden, verstarb einer perioperativ. Schlussfolgerung Die Excimer-Laser gestützte Schrittmacher- oder Defibrillatorelektrodenextraktion ermöglicht im Vergleich zu konventionellen Methoden bei ähnlichem Zeitaufwand eine komplette Entfernung sämtlichen Fremdmaterials. Wie der Vergleich mit unserem älteren Kollektiv zeigt, können so Spätkomplikationen verbliebener Elektrodenreste vermieden werden. Allerdings können auch mit der Lasermethode lebensbedrohliche Komplikationen auftreten. Deshalb sollte ein solcher Eingriff nur in einem kardiochirurgischen Zentrum unter erweitertem Monitoring (invasive Blutdruckmessung, TEE) durchgeführt werden.