Risiken einer Pharmakotherapie bei kardialen Erkrankungen in der Schwangerschaft

Summary

G Normal physiological changes in the cardiovascular system in pregnancy such as increase in cardiac output, vasodilatation and hypervolemia are of clinical relevance as they are able to aggravate, mask or even imitate cardiovascular diseases. There is an increase of cardiac size and volume during pregnancy; furthermore hormonal changes lead to diaphragmatic elevation and barrel-shaped thorax followed by a rotation of the cardiac axis to the left (15°– 30°).

Cardiac topography and size, changes in cardiac functioning and physiology as well as hemodynamic changes lead to auscultatory and ECG changes (i.e. S₁-Q₃-type, ST-depression, T wave flattening). In addition there is a high incidence of functional systolic and diastolic sounds during pregnancy, which are also able to imitate cardiovascular diseases.

The physiological changes in pregnancy are similar to those under heavy exercise. This results in continuous cardiac stress during the whole pregnancy. This stress is specifically high from the 28th to the 34th week of pregnancy and in the post-partum period; the maximum of cardiac stress is reached during labor.

Important for the specific cardiac risk during pregnancy is not the type of heart disease but cardiac functioning and the severity of complaints before pregnancy. Principally it has to be expected that preexisting heart diseases will experience an aggravation of one grade according to NYHA during pregnancy. In cases of heart diseases with shunt defects, with shunt defect and injured myocardium, with continuous arrhythmia or atrial fibrillation, patients are at extremely high risk of cardiac death. A termination of pregnancy should be considered in all patients with heart diseases grade III or IV according to NYHA, severe pulmonary hypertension, Eisenmenger's syndrome, severe aortic or pulmonary stenosis, Marfan's syndrome, and severe continuous cardiac insufficiency.

The drug therapy of cardiac diseases during pregnancy depends on the specific type of heart disease. Prescription of most drugs is principally possible during pregnancy and breast feeding. However, for most drugs there is only very limited therapeutic experience during this period. Definitively contraindicated during pregnancy and breast feeding are ACE inhibitors, angiotensin I and II blocking agents, vasopeptidase inhibitors and molsidomin, a NO-prodrug.

In life-threatening conditions, however, sometimes it will be necessary to administer drugs with only poor experiences in pregnancy.

Zusammenfassung

Die physiologischen Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems (Herzzeitvolumenerhöhung, periphere Vasodilatation, Hypervolämie) können kardiovaskuläre Erkrankungen gravieren, maskieren oder auch vortäuschen. Herzgröße und Gewicht nehmen zu. Hormonell bedingt kommt es zum Diaphragmahochstand und zur Fassthoraxbildung sowie zur Drehung der Herzachse um 15 – 30 Grad nach links. Lage, Größe und Funktionsänderungen des Herzens sowie die hämodynamischen Veränderungen führen zu auskultatorischen und EKG-Veränderungen (z. B. S1-, Q3-Typ, ST-Senkung, T-Abflachung). Häufig sind funktionelle systolische und diastolische Geräusche, die Herzerkrankungen vortäuschen können.

Die Adaptation der Körperfunktion in der Schwangerschaft ähnelt in vieler Hinsicht einer Dauerbelastung. Das Herz ist während der gesamten Schwangerschaft einer Dauerbelastung ausgesetzt. Besonders ausgeprägt ist die Kreislaufbelastung zwischen der 28. und 34. Schwangerschaftswoche (SSW); sie erreicht während der Geburt das Maximum, ist aber auch in der postpartalen Phase noch sehr ausgeprägt.

Zur Risikobeurteilung sind weniger die Art der Herzerkrankung als vielmehr die Leistungsfähigkeit und der Grad der Beschwerden vor Beginn der Gravidität ausschlaggebend. Wichtig ist, dass für viele Erkrankungen gilt, dass die Klassifizierung nach NYHA sich im Verlauf der Gravidität um etwa eine funktionelle Klasse verschlechtert. Besonders gefährdet sind Patientinnen mit stenosierenden Herzklappenfehlern, Vitien mit Shunt und Herzmuskelschäden sowie absoluter Arrhythmie und Vorhofflimmern. Eine Schwangerschaftsunterbrechung sollte in den Stadien NYHA III und IV, bei einer höhergradigen pulmonalen Hypertonie, einer Eisenmenger-Reaktion, bei schwerer symptomatischer Obstruktion der Aortenklappe, Pulmonalklappe, dem Marfan-Syndrom sowie bei schwerer chronischer Herzinsuffizienz diskutiert werden.

Die medikamentöse Therapie richtet sich nach dem zugrunde liegenden Krankheitsbild. Während der Schwangerschaft und der Stillzeit können bis auf die kontraindizierten ACE-Hemmer, AT-I- und II-Blocker, die Vasopepdidasehemmer und Molsidomin (NO-Prodrug) die meisten Pharmaka eingesetzt werden. Für viele gibt es allerdings nur sehr wenige Dokumentationen. Falls aus kardiologischer Sicht möglich, sollten aus den unterschiedlichen Substanzgruppen diejenigen ausgewählt werden, für die die meisten Erfahrungen vorliegen.

Bei vitaler mütterlicher Indikation müssen eventuell auch Pharmaka eingesetzt werden, über deren Einsatz in der Schwangerschaft es noch wenige Erfahrungen gibt.