Antikoagulation in graviditate und post partum bei Vitien, Thrombosen oder Vorhofflimmern: fätale Bedrohung versus maternelle Thromboembolie

Summary

Patients with mechanical valve prostheses are at high risk for thromboembolic events, valve thrombosis and mortality during pregnancy. The most effective anticoagulation for the mother is achieved with oral anticoagulants which may be associated with embryopathy in the baby. The risk of embryopathy and the risk of hemorrhage during the remainder of the pregnany depend on the intensity of anticoagulation induced in the fetus and the dose of the oral anticoagulant used. Recent studies suggest that a warfarin dose of less than 5 mg and an INR of less than 3 does not induce embryopathy and is associated with a low rate of fetal complications (15 %).

Heparin has been recommended as the anticoagulant of choice during pregnancy, because it does not cross the placental barrier and does not cause embryopathy. Yet all forms of unfractionated heparin application (low dose, aPTT-ratio-adjusted, during the entire pregnancy or during the first trimester) are associated with a higher rate of maternal complications and death than oral anticoagulants given throughout pregnancy until the 36th week of pregnancy. Also the total fetal outcome (abortion and stillbirth) is not improved by heparin.

To avoid fetal and maternal complications, particularly hemorrhage during premature labor, mothers should be admitted to the hospital in the 36th week for conversion from oral anticoagulants to heparin, preferentially given iv prior to delivery. Vaginal delivery should be avoided under therapeutic oral anticoagulation and cesarean section preferred after neutralization of anticoagulation. The optimal INR-monitored intensity of anticoagulation by the patient is one promising way to reduce complications and increase efficacy and safety. Randomized studies including low molecular weight heparin and oral anticoagulants in patients with mechanical valve prostheses are needed, with careful monitoring of laboratory parameters and cardiac follow-up. This requires close cooperation between cardiologists, gynecologists and hemostaseologists.

Zusammenfassung

Patientinnen mit mechanischen Herzklappenprothesen haben während der Schwangerschaft ein hohes Risiko für Thromboembolien, Klappenthrombosen und Letalität. Die für die Mutter wirksamste Form der Antikoagulation, die Gabe oraler Antikoagulanzien, kann beim Kind zu einer Embryopathie führen. Das Risiko der Embryopathie sowie das Blutungsrisiko in der übrigen Schwangerschaft hängen von der Intensität der Antikoagulation, die beim Kind erzielt wird, und der Dosis des oralen Antikoagulans ab. Nach neueren Untersuchungen ist eine Warfarindosis unter 5 mg und eine INR unter 3 nicht mit einer Embryopathie verbunden und führt zu einer niedrigen fätalen Komplikationsrate von 15 %. Heparin wurde als Antikoagulans der Wahl während der Schwangerschaft empfohlen, da es nicht die Plazenta passiert und nicht zu einer Embryopathie führt. Alle Heparinschemata (niedrig dosiert, aPTT-adjustiert, während der gesamten Schwangerschaft oder limitiert auf das 1. Trimester) sind jedoch mit einer höheren mütterlichen Komplikations- und Todesrate verbunden als die Gabe von oralen Antikoagulanzien während der Schwangerschaft bis zur 36. Schwangerschaftswoche (SSW). Außerdem vermindert Heparin weder die Abortrate noch die Rate an Totgeburten. Um fätale und mütterliche Komplikationen, insbesondere Blutungen bei vorzeitigen Wehen, zu vermeiden, sollten Mütter mit künstlichen Herzklappen in der 36. SSW stationär von oralen Antikoagulanzien auf Heparin umgestellt werden. Solange die Patientin therapeutisch oral antikoaguliert ist, sollte eine vaginale Entbindung vermieden und nach Neutralisierung der Antikoagulation einer Sectio caesarea der Vorzug gegeben werden. Die optimale INR-gesteuerte Kontrolle der Intensität der Antikoagulation durch die Patientin ist ein vielversprechender Weg die Wirksamkeit und Sicherheit zu erhöhen. Randomisierte Studien unter Einschluss niedermolekularer Heparine und oraler Antikoagulanzien bei Patientinnen mit mechanischen Herzklappenprothesen sind erforderlich. Dies setzt eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Kardiologen, Gynäkologen und Hämostaseologen voraus.