Thrombolysis and percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with acute myocardial infarction

Zusammenfassung

Der akute Herzinfarkt stellt weiterhin eine der führenden Todesursachen in der westlichen Welt dar. Ein akuter thrombotischer Verschluß eines Herzkranzgefäßes ist die Ursache des Herzinfarkts in der weit überwiegenden Anzahl der Patienten. Die frühzeitige und vollständige Wiederherstellung des Blutflusses im Infarktgefäß ist der prinzipielle Mechanismus, mit dem rekanalisierende Therapien (Thrombolyse und direkte PTCA) die Sterblichkeit bei Patienten mit akutem Herzinfarkt reduzieren. Eine früh nach Symptombeginn eingeleitete thrombolytischen Therapie verbessert die Prognose bei Patienten mit ST Hebungen oder Schenkelblock im Aufnahme EKG. Allerdings gelingt es auch mit dem effektivsten thrombolytischen Regimen nur in etwas mehr als 50% der Fälle eine frühe komplette Wiederherstellung des Blutflusses im Infarktgefäß (sogenannte TIMI 3 Patency) zu erzielen. Zudem kommt es bei etwa 5–10% der Patienten zu Reokklusionen nach primär erfolgreicher Lyse. Die gefürchteste Komplikation der Thrombolyse, die intracerebrale Blutung, tritt je nach verwendeter Substanz in bis zu 1% der Patienten auf. Die direkte PTCA führt zu einer etwas höheren Rekanalisationsrate und zu einer niedrigeren Rate von intrazerebralen Blutungen als die Thrombolyse, ist allerdings in den meisten Kliniken nicht verfügbar. Kleinere randomisierte Studien zeigten eine Verbesserung der Prognose durch Anwendung der direkten PTCA im Vergleich zur der Thrombolyse. Diese Ergebnisse waren sowohl im bisher größten randomisierten Vergleich zwischen Thrombolyse und PTCA, der GUSTO IIb Angioplastie Studie, als auch in nicht randomisierten Vergleichen in großen Infarkt-Registern nicht nachvollziehbar. Somit ist eine generelle Überlegenheit der PTCA gegenüber der Thrombolyse trotz höherer primärer Erfolgsraten bisher nicht gegeben.

Die direkte PTCA ist vorzuziehen bei Kontraindikationen gegen die Thrombolyse, höherem Risiko für eine intrazerebrale Blutung (Alter < 75 Jahre und Hochdruck bei Aufnahme) und wahrscheinlich bei hämodynamisch instabilen Patienten.

Ansätze zur Verbesserung der Reperfusionstherapie bestehen in der Entwicklung effektiverer und mittels Einzelbolus zu applizierender Fibrinolytika, die die frühen Rekanalisationsraten verbessern und die Zeit bis zur Therapieeinleitung verkürzen, sowie in der Optimierung der adjuvanten Thrombin- und Thrombozyten-Aggregations Hemmung. Mit diesen Therapien kann möglicherweise eine Verbesserung der Reperfusion auf zellulärer Ebene und auch eine Verminderung der Reverschluß- und Reinfarktraten, und damit eine Verbesserung der Prognose erzielt werden.

Summary

Acute myocardial infarction (AMI) remains a leading cause of morbidity and mortality in the developed countries. Thrombotic occlusion of a coronary artery has been shown to cause acute myocardial infarction in over 90% of the cases. Early and complete restoration of bloodflow in the infarct-related coronary artery is the principal mechanism by which reperfusion therapy improves outcomes in patients with acute myocardial infarction. Thrombolytic therapy has been shown to reduce mortality when given early after symptom onset. However, even the most effective, approved thrombolytic regimens achieve normal (so-called TIMI 3) flow in the infarct vessel at 60–90 minutes only in about half of the patients and reocclusion occurrs in 5–10%. Bleeding events, especially intracranial bleedings, observed in up to 1% of the patients, are the most severe complication of thrombolysis. Primary percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) is associated with somewhat higher patency rates and significantly fewer strokes than thrombolysis, but confers a reocclusion rate of about 5–10% and it is not universally available. While smaller randomized studies suggested a significant advantage of PTCA over thrombolysis, these results could not be confirmed in the larger GUSTO IIb angioplasty study in over 1000 patients and in non-randomized comparisons in large registries. Therefore, a general mortality advantage of PTCA over thrombolysis could not be demonstrated. Primary PTCA should be preferred in patients with contraindications against thrombolysis, patients with a high risk for intracranial bleedings (age > 75 and high blood pressure on admission) and hemodynamically unstable patients.

There are several approaches to improve outcome of patients with acute myocardial infarction: new fibrinolytic agents may improve early infarct related patency, single bolus administration of thrombolytics may reduce time-to-treatment, stent implantation may improve direct PTCA, enhanced thrombin and platelet inhibition may facilitate both, thrombolysis and primary PTCA, enhance reperfusion on the cellular level and reduce reocclusions and ultimatively improve prognosis of patients with acute myocardial infarction.