Endocarditis: epidemiology, diagnosis and treatment

Zusammenfassung

Die aktuelle Inzidenz der mikrobiell verursachten (infektiösen) Endokarditis (IE) ist mit sieben Erkrankungsfällen pro 100.000 Bevölkerung pro Jahr anzunehmen und steigt seit Jahren kontinuierlich an. Die Prognose ist wesentlich von einer raschen Diagnosesicherung und Einleitung der adäquaten Therapie abhängig. Bei unbestätigtem Endokarditisverdacht ist neben der meist diagnostisch wegweisenden klinischen Untersuchung die transösophageale Echokardiographie unverzichtbar. Kultur-negative Endokarditiden verlangen entweder die Beendigung einer ungezielt begonnenen Antibiotika-Therapie und Überprüfung der eingesetzten Blutkulturtechniken oder die Anwendung serologischer/molekularbiologischer Techniken zur Identifizierung des ursächlichen Erregers. Die antibiotische Therapie ist nach quantitativer Prüfung der Bakterizidie von Antibiotikakombinationen im Reihen-Verdünnungstest durchzuführen. Der Agar-Diffusionstest ist für Therapieentscheidungen ungeeignet. Die häufige Beteiligung der Nieren am Erkrankungsprozeß und die gelegentliche Beeinträchtigung der Leberfunktion erfordern ein Drug monitoring, insbesondere wenn Substanzen mit potenzierend toxischem Effekt eingesetzt werden. Große (> 10 mm) Vegetationen an der Mitralklappe sind mit einem hohen Thromboembolierisiko vergesellschaftet, sodaß sie in der Regel eine eigenständige Operationsindikation darstellen, vor allem wenn die minimale bakterizide Konzentration der günstigsten antibiotischen Kombination größer 2 μg/ml beträgt. In den ersten drei Wochen nach Manifestation typischer Endokarditissymptome sind Embolien mit einem hohen Rezidivrisiko vergesellschaftet. Bei persistierendem Vegetationsnachweis ist in der Regel eine chirurgische Intervention angezeigt. Zerebrale Embolien stellen keine Kontraindikation gegen eine Operation mit der Herz-Lungen-Maschine dar, wenn mittels kranialem Computertomogramm eine primäre zerebrale Blutung ausgeschlossen wurde und die Operation frühzeitig vor Ausbildung einer postapoplektischen Blut-Hirn-Schrankenstörung (< 72 Std.) durchgeführt wird. Eine erhebliche Prognoseverbesserung durch frühzeitige chirurgische Intervention ist darüber hinaus für Krankheitsverläufe belegt, die durch eine myokardiale Insuffizienz (insbesondere im Gefolge einer akuten Klappeninsuffizienz), durch das Auftreten eines akuten Nierenversagens, einer Abklatschinfektion primärer Aortenklappenvegetationen auf das vordere Mitralsegel oder eine mehr als 48 Stunden trotz antibiotischer Therapie persistierenden Sepsis kompliziert sind.

Summary

The current incidence of infective endocarditis (IE) is estimated as seven cases per 100.000 population per year and continues to increase. The prognosis is significantly influenced by proper diagnosis and adequate therapy. In cases with unconfirmed IE, besides careful clinical examination, transesophageal echocardiography is the imaging technique of choice. Culture-negative endocarditis requires either termination of antimicrobial treatment initiated without microbiological test results and reevaluation of blood samples or serological/molecular biological techniques to identify the causative organism. Antimicrobial therapy should established only after quantitative sensitivity tests of antibiotics, including evaluation of the minimal bactericidal concentrations (MBC) of established combinations of antibiotics. Concomitant kidney involvement, a significant impairment of the hepatic function or the combination therapy with oto- and/or nephrotoxic antibiotics, requires drug monitoring. Large (> 10 mm) vegetations attached to the mitral valve are linked with a high incidence of thromboembolic complications. In most of these cases, the indication for surgical intervention is given, especially if the MBC of the optimal combination of antibiotics is hight (> 2 μg/ml). In the first three weeks after primary manifestation of signs and symptoms of IE, an index embolism is frequently followed by recurrences. If vegetations can still be demonstrated by echocardiography after an embolic event, surgical intervention should seriously be considered. Cerebral embolic events are no contraindication for surgery with use of the heart-lung machine, as long as cerebral bleeding has been excluded by cranial computed tomography immediately preoperatively and the operation is performed before a significant disturbance of the blood-brain barrier (< 72 hours) has manifested. A significant prognostic improvement has also been demonstrated for patients with early surgical intervention, after their clinical course was complicated by myocardial failure due to acute valve incompetence, acute renal failure, mitral kissing vegetations in primary aortic valve IE, and in patients with sepsis persisting for more than 48 hours despite adequate antimicrobial therapy.