Risikostratifikation bei koronarer Herzkrankheit: Ventrikuläre Arrhythmien, myokardiale Ischämie und plötzlicher Herztod

Zusammenfassung

Der plötzliche Herztod bei koronarer Herzkrankheit ist Folge eines komplexen Zusammenwirkens zahlreicher anatomischer, funktioneller und akzidenteller arrhythmogener Faktoren. Lange Zeit war umstritten, ob die myokardiale Ischämie für die Auslösung des plötzlichen Herztodes überhaupt eine Rolle spielt. In den letzten Jahren konnte zunächst in experimentellen und nachfolgend in einer zunehmenden Zahl klinischer Studien gezeigt werden, daß die akute Myokardischämie bei verschiedenen Manifestationsformen der koronaren Herzkrankheit mit einem deutlich erhöhten Risiko zur Auslösung und/oder Aggravation lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen verbunden ist. In der vorliegenden Übersicht, die sich auf den klinischen Aspekt einer ischämiebedingten Proarrhythmie konzentrieren soll, werden pathologische Beobachtungen bei Opfern des plötzlichen Herztodes, Befunde bei Überlebenden eines plötzlichen Herztodes sowie bei prospektiv untersuchten Patientengruppen dargestellt. Diese Befunde zeigen übereinstimmend, daß die akute Myokardischämie als interaktiver und arrhythmogener Risikofaktor im Rahmen des plötzlichen Herztodes bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit eine bisher meist unterschätzte Bedeutung zukommt. Dies konnte sowohl für Patienten mit einer stabilen Angina pectoris, insbesondere aber für Patienten mit einer instabilen Angina pectoris und in der Phase nach Myokardinfarkt gezeigt werden. Der positive Vorhersagewert einer nachweisbaren Myokardischämie zur Vorhersage eines plötzlichen Herztodes erweist sich jedoch in den meisten Patientengruppen als zu gering, sodaß sich hieraus keine klinisch relevante Risikostratifikation ableiten läßt. Die Arrhythmiediagnostik im konventionellen Sinne z.B. mittels Langzeit-EKG muß hier ebenfalls versagen, da entsprechende Untersuchungen in aller Regel nach Beseitigung einer gegebenenfalls vorhandenen Ischämie durchgeführt werden und somit kaum eine Aussage bezüglich der Arrhythmiegefährdung des Patienten beim erneuten Auftreten einer Ischämie liefern kann. Präventive Therapieansätze zur Vermeidung einer Myokardischämie erscheinen, abgesehen von ihrem allgemeinen Nutzen bei der Reduktion von Morbidität und Mortalität der koronaren Herzkrankheit, als der vielversprechendste Ansatz und “Antiarrhythmikum der Wahl” zur Vermeidung ischämiebedingter, lebensbedrohlicher Proarrhythmien.

Summary

There is increasing evidence for a fatal interaction of myocardial ischemia, ventricular arrhythmias, and sudden cardiac death in some patients with coronary artery disease. Evidence comes from autoptic studies, from the evaluation of patients who survived an episode of sudden cardiac death, from follow-up data of these patients either treated or not by revascularization therapy and/or an implantable cardioverter-defibrillator and indicate that reducing the individual ischemic burden will be beneficial to reduce the incidence of sudden cardiac death. Studies in patients with stable and especially with unstable angina using Holter monitoring could demonstrate that there is a close and causal relationship between myocardial ischemia inducing or aggravating lifethreatening ventricular arrhythmias and sudden cardiac death particularly in patients with unstable and postinfarction status. This review summarizes some of our clinical knowledge on this topic and indicates that preventive strategies for myocardial ischemia are the antiarrhythmic treatment of choice in patients with severe coronary artery disease and evidence or at risk for ischemic proarrhythmia.