Relevanz und Methoden zur Bestimmung der koronaren Flußreserve

Zusammenfassung

Die Bestimmung der koronaren Flußreserve, dem Verhältnis aus koronarem Blutfluß unter maximaler Vasodilatation und in Ruhe, ist ergänzend zur rein bildmorphologischen, angiographischen Darstellung eine funktionelle Methode zur Diagnostik der koronaren Strombahn. Die derzeit zur Verfügung stehenden Untersuchungsmethoden und deren verschiedenen Techniken werden besonders unter dem Aspekt der klinischen Einsatzmöglichkeiten und der spezifischen Relevanz bei koronarer Makro- und Mikroangiopathie dargestellt. 1. Koronarsinustechniken, wie die Thermodilution oder die Messung der Sauerstoffsättigung, sind aufgrund einer großen Streubreite nur als semiquantitativ anzusehen. Die Argon-Fremdgas-Methode kann durch die quantitative Analyse des absoluten Koronarflusses Störungen der koronaren Mikrozirkulation funktionell untersuchen und läßt Möglichkeiten zu Verlaufskontrollen unter entsprechender Therapie. 2. Von den angiographischen Methoden ist die TIMI-Frame-Count-Methode für die Bestimmung der koronaren Reserve ungeeignet und die Densitometrie kann nur an einem hochselektionierten Kollektiv eingeschränkt Aussagen zur Funktion der koronaren Strombahn ermöglichen. 3. Als intrakoronare Untersuchungsmethode ist neben dem technisch noch nicht ausgereiften Druckdraht besonders der intrakoronare Doppler eine Methode zur Messung der, jedoch regional auf das jeweilige Koronargefäß begrenzten, koronaren Flußreserve. Sie eignet sich vor allem zur Bestimmung der funktionellen Relevanz einer grenzwertigen Koronarstenose und zur Beurteilung des Erfolges nach einer koronaren Intervention. Es gibt keine einheitliche Methode zur Bestimmung der Koronarreserve, sondern jede dieser Methoden sollte mit ihren spezifischen Vor- und Nachteilen bei den entsprechenden Fragestellungen für den jeweiligen Patienten angewendet werden, um eine funktionelle Diagnostik zu ermöglichen, die jedoch nicht isoliert, sondern immer in Bezug zur Myokardfunktion und klinischen Symptomatik des Patienten gesetzt werden muß.

Summary

The assessment of coronary flow reserve, defined as the ratio of hyperemic to resting coronary blood flow, allows a more functional analysis of the coronary vasculature in addition to coronary angiography. Three different kinds of cardiac catherization procedures for measurement of coronary flow reserve will be reviewed with respect to reliability, feasibility and clinical significance in the diagnosis and treatment of diseases of coronary conductance and resistive vessels: first, from the techniques utilizing selective catherization of coronary sinus, the thermodilution and the oxymetry have to be considered qualitatively rather than quantitatively because of a large hyperemic blood flow responses. The gas chromatographic argon method provides a more quantitative rationale for the selective measurement of resting and hyperemic coronary flow, and thus to more exact differentiation between a reduced hyperemic vs an increased resting flow as a major cause of a reduced flow reserve. Furthermore, because of reliable reproducibility this approach allows to procede follow up studies to assess impact of therapeutic interventions on coronary flow reserve in individual patients. Second, angiographic methods utilize either densitometry or time-to-arrival measurements of defined boluses of contrast medium. The utility of the TIMI-frame count and of densitometric algorithms will be discussed. These methods offer the advantage of being rather easy to handle and to be performed within routine coronary angiography. However, they can be applied to a only rather small group of patients because of methodological limitations in patients with multivessel disease, with disturbed left ventricular function and with irregular heart rate. Third, this group comprises methods in which devices have to be advanced into coronary circulation such as pressure or doppler guide wires, which allows selective assessment of regional coronary flow and reserve. Currently evaluated approaches to assess significance of coronary stenosis will be discussed. In conclusion, currently different methods for the assessment of coronary flow reserve are avaible in cardiac catherization laboratories and each of these methods provides specific advantages and disadvantages, which have to be considered to select the appropriate approach for the diagnosis of functional disturbances of the coronary conductance and resistance vessels. The obtained functional data on coronary circulation should always be interpretated only in context with myocardial function and clinical symptoms of the individual patient.