Indikationsstellung zur Herzkatheteruntersuchung nach akutem Myokardinfarkt in Deutschland: Klinische Praxis vs. Richtlinien MITRA-Studie

Summary

Objectives: Two third of patients with acute myocardial infarction are admitted to hospitals without cardiac catheterization facilities. Whether a postinfarction patient will undergo cardiac catheterization or not is more often decided by general physicians than by cardiologists. The purpose of this presentation is to investigate the determinants for decision making to use cardiac catheterization in patients after myocardial infarction.

Methods: MITRA is a prospective, multicenter registry, which enrolls all consecutive patients with acute Q wave infarction admitted to 54 hospitals in Southwestern Germany.

During the pilot phase 949 consecutive survivors of acute myocardial infarction were included, and inhospital outcome as well as therapeutic strategies were registered.

Results: Only half of the patients underwent cardiac catheterization regardless of whether a catheterization facility was available or not. In 63% of the patients under 65 years of age coronary angiography was performed; however, every fourth patient with age above 70 years was transferred to an invasive therapeutic strategy. The percentage of male patients was twice a high in the invasive group, whereas patients with prior infarction, clinical signs of congestive heart failure, patients with moderately or severely impaired left ventricular function, and finally patients with a prehospital delay of more than 4 hours were more frequent in the conservative group. The following three parameters were calculated to be independent determinants of an invasive strategy: pathological stress ECG (OR: 2.8; CI: 1.80–4.60), patients < 70 years without stress ECG (OR: 2.18; CI: 1.5–3.18), and male gender (OR: 1.45: CI: 1.10–2.00). Independent factors of a conservative strategy were primary PTCA (OR: 0.2; CI: 0.09–0.46), prehospital delay > 4 hours (OR: 0.71; CI: 0.51–0.97), and the combination of age > 70 years and the absence of a stress ECG (OR: 0.78; CI: 0.55–:1.11).

Conclusions: In Germany, patients with acute myocardial infarction are less likely to undergo cardiac catheterization compared to patients in other Western countries (e.g., the United States). Despite recommended guidelines, invasive strategies are more frequent in low risk groups (younger patients, male gender) than in postinfarction patients at high risk (severely impaired left ventricular function, clinical signs of congestive heart failure, the elderly).

Zusammenfassung

Einleitung: Zwei Drittel der Infarktpatienten werden in Krankenhäusern ohne Herzkathetermeßplätze behandelt. Die Entscheidung zur Herzkatheteruntersuchung nach einem akuten Infarkt wird folglich häufiger in allgemeininternistischen als i kardiologischen Kliniken gestellt und gehört zur täglichen Routine. Das Ziel dieser Auswertung war es, die Einstellung der Ärzte bezüglich der invasiven Diagnostik von Infarktpatienten im klinischen Alltag zu erfassen und die klinischen Parameter zu analysieren, die ihre Entscheidung beeinflussen.

Methodik: Untersucht wurden 949 konsekutive Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die in die MITRA-Pilotphase eingeschlossen wurden und die die Klinik lebend verlassen hatten. MITRA ist eine prospektive, multizentrische Erhebung, an der sich 54 Kliniken im südwestdeutschen Raum beteiligten. Erfaßt wurden die Therapiegewohnheiten und der stationäre Verlauf nach Infarkt.

Ergebnisse: Die Hälfte der aus dem Krankenhaus entlassenen Infarktpatienten erhielt eine invasive Diagnostik. Es bestand kein Unterschied zwischen Kliniken mit bzw. ohne Kathetermeßplatz. 63% der Patienten unter 65 Jahre erhielten eine invasive Untersuchung, dagegen nur jeder 4. Patient über 70 Jahre. Männer wurden doppelt so häufig untersucht als Frauen. Patienten mit einem Reinfarkt, einer manifesten Herzinsuffizienz oder einer mittel- bzw. schweren linksventrikulären Funktionsstörung und Patienten, die 4 Stunden nach Symptombeginn zur Aufnahme kamen, wurden seltener invasiv abgeklärt. Die multi-variate Regressionsanalyse ergab drei unabhängige Prädiktoren, welche die Indikation zur Herzkatheteruntersuchung begünstigen: positives Belastungs-EKG (OR: 2,8; KI: 1,80–4,60); Patienten unter 70 Jahre, die kein Belastungs-EKG erhielten (OR: 2,18; KI: 1,5–3,18), und Patienten männlichen Geschlechts (OR: 1,45; KI: 1,10–2,00). Die stärksten unabhängigen Prädiktoren gegen eine Herzkatheteruntersuchung waren: Primär-Ballondilatation (OR: 0,2; KI: 0,09–0,46); Prähospitalzeit größer als vier Stunden (OR: 0,71; KI: 0,51–0,97) und die Kombination Alter über 70 Jahre und kein Belastungs-EKG durchgeführt (OR: 0,78; KI: 0,55–1,11).

Schlußfolgerung: In Deutschland wird die Indikation zur Koronarangiographie im Vergleich zum Ausland zurückhaltender gestellt. Entgegen den Empfehlungen der kardiologischen Gesellschaften wird eine invasive Diagnostik häufiger bei Patienten mit einem niedrigen Risikoprofil (jüngere Patienten, männliches Geschlecht) durchgeführt als bei Hochrisikopatienten (Patienten mit Herzinsuffizienz, schwerer linksventrikulärer Funktionsstörung oder ältere Patienten). Nach dieser Datenlage besteht noch eine erhebliche Divergenz zwischen den Empfehlungen der kardiologischen Gesellschaften und der klinischen Praxis.