Nichtoperative Beherrschung einer RIVA-Perforation im Gefolge kardiopulmonaler Reanimationsmaßnahmen

Summary

A 49 year old male developed cardiocirculatory arrest following laparoscopic surgery of an inguinal hernia. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) was started. The primary ECG showed ventricular fibrillation, after defibrillation a tachyarrhythmia and a newly developed right bundle branch block were documented. In addition, ST-elevations were seen in the left precordial leads. After 20 min of CPR the circulation was reestablished with high doses of catecholamines. Transthoracic echocardiography demonstrated a 7 mm pericardial effusion with mild impression of the right ventricular free wall. The patient underwent urgent heart catheterization for suspected pulmonary embolism (differential diagnosis: acute myocardial infarction). Pulmonary angiography demonstrated floating thrombi in the left main pulmonary artery, which could be fragmented using a pigtail catheter. Pulmonary angiography was followed by coronary angiography, which demonstrated a sharply interrupted left anterior descending artery (LAD), while the coronary arteries in general were found to be regular. The history, the morphology of the LAD-interruption, the concomitant pericardial effusion and the sternal and rib fractures were consistent with a type III coronary perforation in the classification of Sutton and Ellis. As contrast medium penetration into the pericardial space persisted after recanalization of the LAD, a 19 mm stent graft (Jostent®) was used for closure. These grafts are constructed using a sandwich technique with an ultrathin layer of expandable polytetrafluorethylene being placed between two stents. After implantation of the stent graft no more contrast medium penetration was documented.

Conclusion Coronary perforations following blunt chest trauma is a rare complication, which has been described only once following CPR (2). Stent grafts can be used safely for acute closure of such perforations.

Zusammenfassung

Ein 49jähriger Patient erlitt nach laparoskopischer Leistenhernien-Operation einen Herzkreislaufstillstand. Das nach Einleitung der kardiopulmonalen Reanimation abgeleitete Elektrokardiogramm zeigte Kammerflimmern, nach Defibrillation eine Tachyarrhythmia absoluta mit neu aufgetretenem Rechtsschenkelblock sowie deutlichen ST-Hebungen im Bereich der Vorderwand. Nach einer Reanimationsdauer von ca. 20 min wurde unter Einsatz von Katecholaminen eine Kreislaufstabilisierung erreicht. Echokardiographisch kam ein Perikarderguß von 7 mm mit geringer Imprimierung des leicht vergrößerten rechten Ventrikels zur Darstellung. Unter dem Verdacht einer akuten Lungenarterienembolie (Differentialdiagnose: akuter Myokardinfarkt) wurde eine Katheteruntersuchung mit Darstellung der Lungenstrombahn und anschließender Koronarangiographie durchgeführt. Die im Bereich des linken Pulmonalarterienhauptastes dokumentierten flottierenden Thromben konnten mit einem Pigtail-Katheter mechanisch fragmentiert werden. Koronarangiographisch fanden wir bei ansonsten unauffälligen Gefäßen den Ramus interventricularis anterior (RIVA) proximal scharfkantig verschlossen. Die Anamnese, die Morphologie des RIVA-Verschlusses, der begleitende Perikarderguß und die Rippen- und Sternumfrakturen ließen eine reanimationsbedingte Koronarperforation formal vom Typ III nach Sutton und Ellis wahrscheinlich erscheinen. Der RIVA wurde daraufhin rekanalisiert und bei fortbestehendem Kontrastmittelübertritt in den Perikardspalt zur Abdeckung der Perforation mit einem 19 mm langen Stent-Graft (Jostent®) versorgt. Diese Stents, die primär zur Behandlung von Koronaraneurysmata und rezidivierenden Instent-Restenosen entwickelt wurden, bestehen aus zwei coaxial ineinanderliegenden Edelstahl-Stents mit dazwischen eingebrachter Polytetrafluorethylen-Membran. In der abschließenden Darstellung fand sich kein Kontrastmittelübertritt mehr.

Schlußfolgerung: Koronarperforation nach stumpfen Thoraxtraumata ist eine seltene, nach kardiopulmonaler Reanimation bisher nur einmal beschriebene Komplikation (2). Stent-Grafts sind eine rasch verfügbare Alternative zur dringlichen operativen Versorgung einer Koronarperforation.