Hybrid-Verfahren zur Myokardrevaskularisation: Stellenwert der Kombination von minimal-invasiver Bypasstechnik (MIDCAB) mit interventioneller Therapie (PTCA)

Summary

Background: Minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB) grafting without cardipulmonary bypass (CPB) through an anterolateral minithoracotomy has become a promising therapeutical option especially in multimorbid, elderly and reoperative patients with single vessel disease. However, this procedure precludes complete revascularization in multivessel disease because the minithoracotomy limits the surgical access either to anterior or lateral or posterior vessels of the beating heart. To expand the benefits of the MIDCAB concept to patients with multivessel disease, new interdisciplinary approaches have recently been introduced.

Methods: Since December 1996, 26 patients (21 male, 5 female, mean age 56.6 ± 18.8 years) underwent a “,hybrid” revascularization performed as a primary MIDCAB procedure for grafting of the left anterior descending artery (LAD) with the left internal mammary artery (LIMA) followed by staged angioplasty and stenting of additional coronary lesions.

Results: After MIDCAB grafting, the postoperative course was uneventful in all patients. Coronary re-angiography after a median of 7 days revealed patent and functioning LIMA grafts in all patients. Applying subsequent percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) and occasional stenting (n = 8), a total of 31 lesions were treated successfully. Procedure related complications did not occur. All patients remained angina-free and no stress electrocardiographic changes were recorded.

Conclusion: Our preliminary results of a “hybrid” approach to myocardial revascularization suggest that this concept is a safe and effective approach of complete revascularization for selected patients with multivessel involvement. Especially elderly and reoperative patients with significant comorbidity may benefit from hybrid procedures avoiding cardiopulmonary bypass and midsternotomy.

Zusammenfassung

Einleitung: Die minimalinvasive koronare Bypassoperation (minimally invasive direct coronary artery bypass: “MIDCAB”) ohne Verwendung der Herz-Lungen-Maschine (HLM) über eine anterolaterale Mini-Thorakotomie ist insbesondere für multimorbide und ältere Patienten, jedoch auch bei kardialen Reoperationen zu einer vielversprechenden Therapiealternative bei Vorliegen einer koronaren Eingefäßerkrankung geworden. Allerdings erlaubt dieser Zugang bei koronarer Mehrgefäßerkrankung keine komplette myokardiale Revaskularisation am schlagenden Herzen, da durch die linksseitige Mini-Thorakotomie der chirurgische Zugang auf die Vorderwandgefäße limitiert ist. Um die Vorteile des MIDCAB-Konzeptes – Verzicht auf Sternotomie und HLM – auch Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung anbieten zu können, wurde abhängig vom Koronarstatus eine neue Vorgehensweise verfolgt.

Methodik: Seit Dezember 1996 wurden 26 Patienten (21 Männer, 5 Frauen, mittleres Alter 56,6 ± 18,8 Jahre) einem sogenannten “Hybrid”-Verfahren unterzogen. Nach primärer MIDCAB-Operation mit Anastomosierung der linken Arteria mammaria interna (LIMA) auf den Ramus interventricularis anterior (RIVA) erfolgte zweizeitig eine perkutane transluminale Angioplastie (PTCA) weiterer stenosierter Koronargefäße.

Ergebnisse: Nach unkompliziertem postoperativem Verlauf erfolgte nach 7 Tagen (Median) die erneute Koronarangiographie, die in allen Fällen einen frei durchgängigen und funktionsfähigen LIMA-Bypass zeigte. Mittels PTCA und zusätzlicher Stentimplantation in 8 Fällen wurden weitere 31 Koronarläsionen bei diesen Patienten erfolgreich therapiert. Es traten weder im Zusammenhang mit dem MIDCAB-Eingriff noch verbunden mit der PTCA nennenswerte Komplikationen auf. Alle Patienten waren nach der “Hybrid”-Revaskularisation bei unauffälligem Elektrokardiogramm kardial beschwerdefrei.

Schlußfolgerung: Insgesamt scheint ein solches “Hybrid”-Konzept eine sichere und effektive komplette Myokardrevaskularisation für ausgewählte Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung zuzulassen. Insbesondere ältere und kardial voroperierte Patienten mit risikoerhöhenden Begleiterkrankungen dürften von einer interdisziplinären Revaskularisation unter Vermeidung von Sternotomie und HLM profitieren.