Verwendung der Arteria thoracica interna bei Patienten mit reduzierter linksventrikulärer Funktion

Zusammenfassung

Die Verwendung der A. thoracica interna (IMA) als Bypass-Graft bis ins hohe Alter hat sich als Standardverfahren in der Koronarchirugie etabliert. Bei Patienten mit deutlich reduzierter linksventrikulärer Funktion wird der Einsatz der IMA jedoch in Deutschland noch kontrovers diskutiert, wobei als Hauptargumente gegen die IMA verlängerte Operationszeiten, höhere Komplikationsraten sowie ein initial verminderter Blutfluß der IMA angeführt werden. In unserer Untersuchung wollten wir die Frage klären, ob die Patienten mit reduzierter linksventrikulärer Funktion (LVEF < 40%) empfohlen werden kann. 137 Koronarpatienten (105 m/32 w) mit erniedrigter LVEF (12–40%) wurden in die Untersuchung einbezogen. 67 der Patienten erhielten ausschließlich Venenbypässe (Gruppe I), bei 70 Patienten wurde routinemäßig die linke IMA als Bypass-Graft verwendet. Als Kriterien für Vor- oder Nachteile der IMA wurden Operationszeiten, Blutverlust, postoperativer Katecholaminbedarf, Verweildauer auf der Intensivstation, Myokardinfarktrate und Operationsmortalität geprüft. Die Bypassversorgung war mit durchschnittlich 3,1 Bypässen (2–5) in beiden Gruppen identisch. Die Operationszeiten ergaben in Abhängigkeit von der Anzahl peripherer Anastomosen keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Der Drainageblutverlust betrug in der Gruppe II im Mittel 905 ml bis zu 2. Postoperativen Tag und war damit im Vergleich zu 569 ml in der Gruppe I fast doppelt so hoch (p>0,05). Der postoperative Katecholaminbedarf wie auch die hämodynamischen Parameter waren in beiden Gruppen vergleichbar, signifikante Unterschiede ergaben sich nicht. Die postoperative Verweildauer auf der Intensivstation betrug im Mittel 1,6 Tage in beiden Gruppen, die Nachbeatmungszeit war mit 5,8 Stunden (Gruppe I) versus 7,9 Stunden (Gruppe II) nicht signifikant unterschiedlich. Perioperaktive Ischämien oder Myokardinfarkte ließen sich bei 2 Patienten (3%) der Gruppe I gegenüber 4 Patienten (5,7%) der Gruppe II nachweisen, der Unterschied war nicht signifikant. Low-output-Syndrome ohne Infarktnachweis traten bei 9 Patienten der Gruppe I (13,5%) versus 2 Patienten der Gruppe II (2,9%) im postoperativen Verlauf auf, der Unterschied zwischen den Gruppen war mit p<0,05 signifikant. Die Operationsmortalität betrug 5,9% in der Gruppe I versus 4,3% in der Gruppe II, signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen bestanden jedoch nicht. Die Operationsmortalität war jedoch in beiden Gruppen deutlich erhöht gegenüber Koronarpatienten mit normaler Ventrikelfunktion. Zusammenfassend kann festgestellt werden, daß Patienten mit reduzierter LVEF ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko haben, die Verwendung der IMA als Bypass-Graft jedoch abgesehen von einem erhöhten Blutungsrisiko keinerlei Nachteile mit sich bringt und somit in Hinsicht auf bessere Langzeitergebnisse auch bei dieser Patientengruppe routinemäßig als Bypass-Graft verwendet werden sollte.

Summary

Todate internal mammary artery (IMA) is routinely used in coronary artery bypass grafting even in elder patients. However in patients with poor left ventricular function use of the IMA is discussed controversely in Germany. Main arguments against IMA are an increased operation time, initially lower blood flow, higher rates of reoperation for bleeding and more perioperative complications. In this study we investigated use of the IMA in patients with poor left vantricular function (LVEF<40%) compared to exclusively veingraft bypass surgery. 137 patients (105 m/32 f) suffering from coronary artery disease with reduced LVEF (12–40%) were randomized in the study. 67 patients received exclusively vein grafts (group I), 70 patients routinely obtained an IMA graft. Criteria used for evalutation of IMA graft were operation time, postoperative bleeding, need for catecholamines, requirement of intensive care, perioperactive myocardial infarction and mortality. The number of distal anastomoses in each group was 3.1(2–5). The operation time varied in compliance with the number of distal anastomoses, but there were no significant differences between both groups. Postoperative bleeding until the secondpostoperative day was 905 ml in group II versus 569 ml in group I; the difference was significant (p<0.05). The need of catecholamines after operation and hemodynamic parameters were comparable in both groups, there were no significant differences. Intensive care was required for a mean of 1.6 days in both groups, postoperative ventilation was 5.8 hours in group I versus 7.9 hours in group II, differences not significant. Ischemia or myocardial infarction could be demonstrated in 2 patients of group I (3%) versus 4 patients of group II (5.7%). The differences between the groups were not significant. Cardiac low output syndromes without sights of myocardial infarction were apparent in 9 patients of group I (13.5%) versus 2 patients of group II (2.9%), this difference being significant (p<0.05). Mortality after operation in both groups was higher than in patients with normal ventricular function, however the differences between the evaluated groups were not significant (5.9% in group I versus 4.3% in group II). Summarizing the above it can be concluded that patients with poor left ventricular function are at a higher riak when subjected to bypass operation; the use of IMA did not show any disadvantages in comparison to exclusively veingraft surgery, except of a higher perioperative bleeding risk. Due to better long term results IMA should be used routinely also in bypass-patients with poor left ventricular function.