IVUS-kontrollierte aortoostiale direktionale koronare Atherektomie bei höhergradiger Stenose der zentralen Anastomose eines Dreifach-Sequentialvenenbypasses

Zusammenfassung

Nach aortokoronarer Bypass-Operation ist in Abhängigkeit vom Graftalter in 2 bis 30% der Fälle mit der Notwendigkeit einer erneuten Revaskularisationsmaßnahme zu rechnen. Die Wahl der zu ergreifenden Revaskularisationstechnik – kathetergestützte Angioplastie oder erneute Bypass-Operation – ist von vielfältigen Einflußfaktoren, unter anderem Koronarmorphologie, linksventrikuläre Funktion, Verfügbarkeit von Venenmaterial und Komorbidität, abhängig zu machen. Eine Angioplastie an Bypass-Gefäßen ist möglich, die primäre Erfolgsrate ist jedoch niedriger, die Rezidivrate höher als bei nativen Gefäßen. Eine Reoperation ist mit einer mäßiggradig erhöhten perioperativen Morbidität und Mortalität assoziiert, weiterhin sind die Offenheitsraten und das klinische Ergebnis im Verlauf gegenüber einem Primäreingriff weniger günstig. Wir berichten über einen vor 4 Jahren operativ revaskularisierten Patienten, der eine höhergradige ostiale Stenose eines die RCA, die LAD und die Cx versorgenden Sequentialbypasses sowie Stenosen an der nativen RCA und der LAD aufwies. Zur Therapie führten wir eine primär und im Langzeitverlauf unkomplizierte und erfolgreiche serielle Angioplastie an Nativgefäßen und Bypass unter Zuhilfenahme ergänzender Techniken (direktionale koronare Atherektomie) und Kontrolle durch intravaskulären Ultraschall durch. Die Kasuistik soll zeigen, daß bei Abwägung aller kritischen Einflußgrößen und Anwendung differentialtherapeutischer Überlegungen auch komplexe kathetergestützte Interventionen erfolgreich vorgenommen und Zweitoperationen hinausgezögert werden können.

Summary

Following coronary artery bypass grafting repeat ischemia mandatory for reintervention occurs in 2 to 30% of cases, depending mainly on graft age. Selection of a suitable strategy for revascularisation – transcatheter angioplasty or reoperation – depends on various parameters including coronary morphology, left ventricular performance, comorbidity and availability of graft material. Catheterbased interventions on saphenous vein bypass grafts are feasible, but lower primary success rates and a higher incidence of restenosis – compared with native coronary arteries – have to be expected. Repeat coronary artery bypass graft operations are associated with a significantly higher perioperative morbidity and mortality, patency rates are lower and late clinical outcome is worse than in primary surgery. We report on a patient who underwent coronary artery bypass grafting 4 years ago revealing a high grade ostial stenosis in a jump-graft supplying RCA, LAD and Cx sequentially, making reintervention necessary. As a prerequisite serial balloon angioplasty of two native vessels was performed prior to ostial intervention. Intravascular-ultrasound guided directional coronary atherectomy was performed with good primary and long-term result. Our case demonstrates that, if all relevant clinical parameters and different therapeutic options are taken into account, complex transcatheter angioplasty procedures are feasible and associated with a reasonable amount of risk, thus avoiding repeat coronary artery bypass graft operations.