Bypass-Perforation durch Stentimplantation: Komplikationsmanagement. Ein Fallbericht

Summary

We describe a case-report on an perforation of an aorto-coronary venous bypass-graft, a complication induced by a stent implantation. Perforations of coronary arteries are rare, however, for interventional cardiologists well-known complications. This case report is of special interest (1) because the perforation did not occur in a coronary artery but rather in an eight year old venous bypass graft and (2) because the perforation was induced by a stent-implantation. In addition, this case-report describes in great detail the management of vessel perforation: several invasive methods contributed to minimize pericardial effusion and to stabilize the patient until surgical revision could be performed.

Zusammenfassung

Bei einem 70jährigen Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung und Zustand nach ACB-Operation 1989 zeigte die diagnostische Kerzkatheteruntersuchung eine filiforme Ostiumstenose des Lambda-Bypasses (R. circumflexus und R. marginalis) sowie eine filiforme Stenose des RIVA-Bypasses unmittelbar vor der peripheren Anastomose. Der ACD-Bypass war verschlossen. Während die Stenose des Lambda-Bypasses problemlos mit gutem Primärresultat mit einem Stent versorgt werden kann, kommt es beim Versuch, die filiforme Stenose des RIVA-ACB zu dilatieren bzw. einen Stent zu implantieren, zu der seltenen vital bedrohlichen Bypass-Perforation mit einer sich rasch entwickelnden Herzbeutel-Tamponade. Wegen sofortigem Blutdruckabfall mit schwerster Schmerzsymptomatik wird sofort ein Autoperfusionskatheter im Bereich der Perforationsstelle positioniert, worauf sich die hämodynamische Situation stabilisiert. Ein Abdichten durch mehrfaches Aufblasen und Ablassen des Perfusionsballons war nicht möglich, so daß dieser entfaltet im Gefäß belassen wird. Dennoch kommt es im weiteren Verlauf zu einer Herzbeuteltamponade. Der abgekapselte Perikarderguß wird an atypischer Stelle (intercostal) erfolgreich punktiert. Über einen Perikard-Pigtail-Katheter werden in der nächsten Stunde ca. sieben Liter Blut entnommen und retransfundiert. Da der kardiologisch interventionelle Weg zwar die Situation stabilisiert, das Problem des Abdichtens der Perforationsstelle jedoch nicht lösen kann, fällt die Entscheidung zur Operation. Mittels linksthorakaler Thoraktomie werden sämtliche Blutkoagel ausgeräumt, trotz sorgfältigster Inspektion kann jedoch keine Blutungsquelle ausfindig gemacht werden. Somit muß von einem Spontanverschluß der Perforationsstelle durch Thrombusbildung ausgegangen werden. Eine Kontrollangiographie eine Woche später zeigte ein gutes Resultat sowohl am Lambda-Bypass als auch am Venen-Bypass auf den RIVA ohne Extravasat oder Nachweis der ehemaligen Perforationsstelle. Der Patient konnte in beschwerdefreiem Zustand nach Hause entlassen werden.