Lysetherapie bei Aortendissektion: Durch hypertrophe Kariomyopathie vorgetäuschter Myokardinfarkt

Zusammenfassung

Bei einem 52jährigen Patienten wurde wegen seit mehr als einer halben Stunde anhaltender thorakaler Schmerzen mit ST-Hebungen von > 1 mV in den Ableitungen V_<1–3 eine Fibrinolysetherapie mit 100 mg rt-PA eingeleitet. Als es nach 90 Minuten weder zur Remission der Beschwerden noch Rückgang der ST-Strecken-Hebungen kam, wurde eine Koronarangiographie durchgeführt. Es zeigten sich unauffällige Koronargefäße bei hypertropher Kardiomyopathie. Vier Stunden später wurde aufgrund erneuter thorakaler Schmerzen eine weitere Röntgenaufnahme des Thorax angefertigt. Nun zeigte sich gegenüber der ersten Thoraxaufnahme bei Ankunft im Krankenhaus ein deutlich erweitertes Mediastinum mit neu aufgetretenem Pleuraerguß. Dieser Befund war Anlaß für eine Spiral-Computertomographie des Thorax, die das Vorliegen einer Dissektion der thorakalen Aorta mit Ausprägung eines Mediastinalhämatoms zeigte. Bei sinkendem Hämatokrit wurde daraufhin der sofortige prothetische Ersatz der Aorta descendens durchgeführt. Eine Literaturanalyse lieferte 34 Fälle von Fibrinolyse-Therapie bei verkannter Aortendissektion mit einer Mortalität von 64%; ST-Hebungen bei Aortendissektion treten nach Analyse der internationalen Literatur in 4% der Fälle auf, die Prävalenz der koronaren Herzerkrankung bei Patienten mit Aortendissektion liegt bei 13%. Vor dem Hintergrund dieser Daten werden Strategien zur Vermeidung einer Fehldiagnose und Behandlung dissezierender Aortenaneurysmen als Myokardinfarkt diskutiert.

Summary

A 52-year-old patient presenting with severe thoracic pain of more than 30 minutes duration and ST-segment elevation > 1 mV in leads V^1–3 was given 100 mg rt-PA. With persisting thoracic pain and ST-segment elevation, coronary angiography was performed 90 minutes after administration of thrombolytic therapy. Surprisingly, angiography revealed normal coronary arteries in presence of marked hypertrophic cardiomyopathy. New onset of thoracic pain after four hours led to chest raiograph demonstrating increased mediastinal widening and new pleural effusion as compared to a baseline chest film prior to rt-PA. Spiral computed tomography revealed overt Type B aortic dissection with an intimal flap and communication distal to the origin of the left subclavian artery with signs of a mediastinal hematoma. Immediate cardiac surgery with replacement of the dissected aortic segment was successfully performed. A literature review revealed 4% of aortic dissection to present with electrocardiographic signs of acute myocardial infarction and 13% to have concomitant coronary artery disease; moreover 34 cases of aortic dissection were misdiagnosed as infarction and subjected to thrombolytic agents with a mortality of 64% underlining the importance of exclusion of dissection prior to thombolytic therapy.