Frühbehandlung des akuten Myokardinfarktes: Umsetzung von Therapierichtlinien in den klinischen Alltag, MITRA-Pilotphase

Zusammenfassung

MITRA (Maximale Individuelle TheRapie beim Akuten Myokardinfarkt) ist eine Anwendungsbeobachtung für den stationären und poststationären Verlauf eines nicht selektierten Patientenkollektivs mit akutem transmuralem Infarkt. Es sollen die Praktikabilität, der optimale Einsatz und die Sicherheit einer „individuell optimierten” Infarkttherapie untersucht werden. Zusätzlich soll die Qualität der Infarkttherapie in bezug auf jeden einzelnen Therapiebaustein abgeschätzt werden. An der multizentrischen Studie beteiligen sich fast flächendeckend 54 Kliniken einer umschriebenen Region im Südwesten Deutschlands. In der Pilotphase wurden konsekutiv 1303 Patienten mit akutem transmuralem Infarkt eingeschlossen. Im Median betrug das Alter 66 Jahre, ⅔ waren Männer. Die Prähospitalzeit war 2,7 Stunden, 64% erreichten die Klinik innerhalb der ersten 4 Stunden nach Symptombeginn. Bei 47% bestand ein Vorderwandinfarkt. In den Subgruppen der Patienten, die keine absolute Kontraindikationen hatten, erhielten: 53,4% das Thrombolytikum, 87,6% ASS, 37,1% den Betablocker und 17,4% der Patienten den ACE-Hemmer. In einer gesonderten Betrachtung wurden Patienten als „optimal behandelt” definiert, wenn sie in der Akutphase Thrombolyse, ASS und Betablocker nur dann erhielten, wenn sie absolute Kontraindikationen hatten. Bekamen die Patienten mindestens eines dieser drei Therapeutika nicht, obwohl absolute Kontraindikationen nicht vorlagen, wurden sie als „suboptimal behandelt” klassifiziert. Nur 29% (n = 383) der Patienten wurden „optimal”, während 71% (n = 775) suboptimal behandelt wurden. Die univariate Analyse ergab, daß die optimal therapierten Patienten jünger waren, sie hatten häufiger ein eindeutiges EKG oder einen Linksschenkelblock, einen Vorderwandinfarkt, eine manifeste Herzinsuffizienz, AV-Block, Bradykardie oder eine fortgeschrittene COLD. Die Prähospitalzeit war häufiger verfügbar. Im optimal behandelten Kollektiv betrug die 48-h-Mortalität 5,0% vs. 9,3% im suboptimal behandelten Kollektiv und die Krankenhausmortalität 10,9% vs. 17,7%. Die multivariate Analyse zeigte, daß die Variable „optimale Therapie” ein unabhängiger Prädiktor sowohl für die Früh- als auch für die Krankenhausmortalität ist.

Intrahospitale Komplikationen traten auf: Apoplex 2,8%, Reinfarkt 12,9%, Herzinsuffizienz 21,5%, kardiogener Schock 10,4% und Krankenhaussterblichkeit 18,1% (Letalität < 48 h 9,5%).

Zwischen den Erkenntnissen und Empfehlungen aus großen randomisierten Therapiestudien und der klinischen Praxis besteht zum jetzigen Zeitpunkt eine deutliche Diskrepanz. Nach den vorliegenden Daten sollte die Qualität der derzeitigen medikamentösen Infarkttherapie noch deutlich verbessert werden, denn „optimale Therapie” ist ein günstiger Prädiktor für die Früh- und Klinikmortalität.

Summary

The prognostic value of thrombolytics, aspirin, beta-blockers and ACE-inhibitors has been well documented in large clinical trials, but the application of these drugs in clinical practice is not known. MITRA is a multicenter study of 54 hospitals in a defined region in southwest Germany. The aim is to document actual clinical practice (pilot phase) and to establish an individually optimised prognostic therapy for acute myocardial infarction, considering only the absolute contraindications for each drug.

In the pilot phase, 1303 consecutive patients with acute transmural myocardial infarction were enrolled. The median age was 66 years, the prehospital time was 2.7 hours. 47 % had an anterior infarction.

In the subgroup of patients without absolute contraindications, only 53.4% were treated with thrombolytics, 87.6% with aspirin, 37.1% with beta-blocker, and 17.4% with ACE-inhibitor. Out of these, patients were classified as “optimally treated” if they received thrombolysis, aspirin as well as beta-blocker. Patients were also included if any of these medications was withheld in the presence of absolute contraindications. Treatment was defined suboptimal, if the patients did not receive any of these three medications despite the absence of absolute contraindications. Only 29% (n = 383) received an optimal postinfarction therapy and 71% (n = 775) a suboptimal treatment. The univariate analysis revealed 10 variables influencing optimal therapy. In this subgroup patients were younger, they more often had clear ECG-findings or left bundle branch block, an anterior infarction, acute cardiac failure, AV-block, bradycardia, recent trauma or surgery (less then 2 weeks) and a severe chronic obstructive lung disease. The prehospital time was more often available. Early mortality after 2 days was 5.0% versus 9.3% in the suboptimal treated patients (OR: 0.5, CI: 0.30–0.86) the total inhospital mortality was 10.9% in the optimal versus 17.7% in the suboptimal group (OR: 0.6, CI: 0.38–0.84). In a multivariate analysis the parameter “optimal treatment” was found to be an independent predictor of the early (OR = 0.4; CI: 0.20–0.69) and the inhospital mortality (OR = 0.4; CI: 0.25–0.64).

The following in-hospital events occurred: stroke 2.8%, reinfarction 12.9%, cardiac failure 21.5%, cardiogenic shock 10.4% and in-hospital mortality 18.1% (2-days mortality 9.5%).

Pharmacological therapy for acute myocardial infarction is inconsistent with the recommendations suggested in recent clinical trials and needs to be individually optimised. Optimal treatment is an independent predictor of early and inhospital mortality.