Kardiale Resynchronisation bei Herzinsuffizienz

Zusammenfassung

Die kardiale Resynchronisationstherapie ist binnen weniger Jahre zu einem Evidenz-basierten Grundpfeiler in der Behandlung von Patienten mit ischämischer oder nicht-ischämischer Kardiomyopathie im NYHA-Stadium III oder IV geworden, die bei Sinusrhythmus einen Linksschenkelblock (QRS≥120–150 ms) und eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion ≤35% aufweisen. Viele klinische Studien haben gezeigt, dass bei diesen Patienten die Symptomatik, Belastungstoleranz, Hospitalisierungsrate und die Mortalität durch die Schrittmacher-vermittelte Korrektur intra- und interventrikulärer Leitungsveränderungen signifikant verbessert werden kann. Dies beruht auf verschiedenen funktionellen Aspekten. Die im insuffizienten Herzen aus charakteristischen intra- und interventrikulären Leitungsverzögerungen resultierende mechanische Asynchronität führt zu einer dyssynchronen Kontraktion des linken Ventrikels mit verzögerter Aktivierung lateraler Wandabschnitte, einer paradoxen Septumbewegung, einer reduzierten diastolischen Füllungszeit und infolge einer dyssynchronen Papillarmuskelaktivierung zu einer Mitralinsuffizienz—Veränderungen, die fatale Folgen für das ohnehin insuffiziente Herz haben. Durch eine Schrittmachertherapie mit AV-Zeit-optimierter links- oder biventrikulärer Stimulation kann die Dyssynchronität ausgeglichen und die kardiale Leistungsfähigkeit verbessert werden, was schließlich eine signifikante Prognoseverbesserung bei diesen Patienten bewirkt. Auch wenn seit der erst ein Jahrzehnt zurückliegenden Erstbeschreibung enorme Fortschritte in der klinischen Bedeutung der CRT erzielt wurden, sind einige Aspekte noch nicht vollständig geklärt. Hierzu gehören unter anderem die Identifizierung der am besten für eine CRT geeigneten Patienten, die Frage des Einsatzes von CRT-SM- versus CRT-ICD-Aggregaten und die Bedeutung von CRT bei Patienten mit Vorhofflimmern.

Summary

Within the last decade, cardiac resynchronization therapy (CRT) has become an evidence-based cornerstone for a subset of patients with chronic heart failure. For those, who suffer from ischemic or non-ischemic cardiomyopathies at NYHA III or IV, have sinus rhythm, a left bundle branch block and a left ventricular ejection fraction below 35%, CRT has evolved as an important treatment option with promising results. Numerous studies have shown that in these patients pacemaker-mediated correction of intra- and interventicular conduction disturbances can improve not only clinical symptoms, exercise tolerance and the frequency of hospitalizations, but even more important the overall mortality. These clinical results are due to several functional aspects. In the failing heart characteristic intra- and interventricular alterations in electrical conduction result in mechanical asynchrony that leads to an abnormal contraction of the left ventricle with delayed activation of the lateral wall, a paradoxical septal movement, a reduced diastolic filling and a mitral regurgitation due to dyssynchrony of papillary muscle activation. It is conceivable that these functional changes have fatal consequences for the failing heart. AV-optimized left- or biventricular stimulation by modern pacemakers can correct the pathological dyssynchrony, thereby improving cardiac function and clinical outcome in these patients. Although tremendous progress in cardiac resynchronization therapy has been made during the last decade, a couple of questions still need to be resolved. Critical issues are the identification of patients, who will predictably benefit from CRT, the value of CRT-pacemakers versus CRT-ICDs, and the usefullness of CRT in patients with atrial fibrillation.