Substrate-modification using electroanatomical mapping in sinus rhythm to treat ventricular tachycardia in patients with ischemic cardiomyopathy

Zusammenfassung

Ventrikuläre Tachykardien (VT) bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie (KHK) sind mittels konventioneller Katheterablation häufig nur schwer behandelbar.

Methoden

Bei 25 konsekutiven Patienten mit häufigen symptomatischen medikamenten-refraktären VTs (rezidivierende Schockabgaben des ICD) auf dem Boden einer KHK (EF 37±12%) wurde ein linksventrikuläres (LV) elektroanatomisches Narbenmapping (Biosense Webster CARTO™) durchgeführt. Narbengewebe wurde als bipolare Voltage <0.5mV definiert. Vor Ablation wurde mittels Ventrikelstimulation die Anzahl der induzierbaren monomorphen VTs dokumentiert. Die grobe Lokalisation der Zielregion erfolgte mittels „pace-mapping“ und lineare Katheterablationen (8 mm Katheterspitze, 70 Watt, 70 °C) wurden basierend auf den zugrundeliegenden Narbenarealen in einer vermuteten Isthmus-Region durchgeführt. Der Follow-Up erfolgte klinisch sowie mittels ICD-Holter-Aufzeichnungen und EKG- und Langzeit-EKG-Untersuchungen.

Ergebnisse

Im Mittel ließen sich pro Patient 2,4±0,8 unterschiedliche VT-Morphologien induzieren. Die klinische VT konnte in 23/25 (92%) durch lineare Ablation eliminiert werden. Bei 16/23 Patienten (70%) konnten durch Ablation (1,7(±1,0) Ablationslinien pro Patient) alle vorher auslösbaren VTs eliminiert werden (Kompletterfolg). Bei den restlichen 7 Patienten (30%) ließen sich nach erfolgreicher Ablation der klinischen VT weitere VTs auslösen, welche nicht abladiert werden konnten (Teilerfolg). Es traten keine Prozedur-bezogenen Komplikationen auf. Während des Follow-up (10±4 Monate; 3 bis 18) traten bei 4 Patienten (16%) (3 Patienten mit initialem Teilerfolg und 1 Patient mit komplettem Ablationserfolg) neue VTs auf (Zykluslänge kürzer als die klinisch, abladierte VT). Während es keinen Unterschied in Basis-Parametern der Patienten mit Kompletterfolg verglichen mit Patienten mit Teilerfolg gab zeigte sich ein statistisch signifikanter Unterschied bezogen auf die mittelfristige Ryhthmuserfolgsrate (93 vs. 48% Arrhythmiefreiheit, p=0.03).

Schlussfolgerung

Ischämische VTs können sicher und mit einer Effektivität von über 90% basierend auf elektroanatomischem Narbenmapping während Sinusrhythmus linear abladiert werden. Bei 70% der Patienten können so durch lineare Ablation zwischen elektrisch stummen Hindernissen alle induzierbaren VTs mit hohem mittelfristigem Erfolg abladiert werden. Bei Patienten mit nur Teil-Ablationserfolg (nach Ablation weiterhin VTs auslösbar) traten in über 50% neue VTs während der mittelfristigen Nachsorge (2 bis 6 Monate) auf.

Summary

The treatment especially of frequent ischemic VT remains a challenge for medical and catheter ablation procedures. We evaluated the efficacy of a substrate-based procedure to eliminate clinical VTs in this patient collective.

Methods

In 25 consecutive patients (ejection fraction 37±12%) with frequent symptomatic medically refractory ischemic VT (with recurrent ICD-shocks), left ventricular anatomic scar mapping (Biosense Webster CARTO™) was performed in order to modify the underlying myocardial substrate. Scar tissue was identified as having bipolar voltages <0.5 mV. Prior to the procedure an electrophysiological study (EPS) to determine number and morphology of inducible VTs was performed. Linear ablation procedures (8 mm tip, 70 Watts, 70 °C) were based on the findings of scar areas and proximity to anatomic obstacles. Correct location of ablation was documented by similarity of the morphology during pace-mapping. Follow-up included clinical evaluation, ICD holter interrogation plus holter ECG recording.

Results

The clinical VT was eliminated by linear catheter ablation in 23/25 patients (92%) (failure due to unstable catheter position during transaortic approach in 1 and epicardial origin of VT in 1). In 16/23 patients (70%) complete success could be produced with no VT inducible after substrate modification (1.7±1.0 lines per patient). In 7 patients (30%) only partial success was documented with further VTs inducible after ablation. No procedure-related complications occurred. During follow- up (10±4 months) 4 patients (16%) had occurrences of new VTs documented on ICD holter (3 patients with initially partial success and 1 with initial complete success) differing in cycle length and morphology from the clinical VT. Comparing patients with complete to those with partial success, there was a statistically significant difference of 93 vs. 48% freedom of arrhythmia (p=0.03). No difference in regard to baseline characteristics existed in these two patient subgroups.

Conclusions

Ablation of frequent VTs in patients with ischemic cardiomyopathy can be safely performed using electro-anatomic scar mapping with a high procedural success of 90%. Based on the morphological findings, linear ablation can suppress inducibility of all VTs in 70% of patients with high mid-term efficacy. In patients with only partial ablation success, non-clinical VTs often occur early during follow-up (50%).