Langzeitergebnisse mit der H.E.L.P.-Apherese

Summary.

The heparin-induced extracorporeal LDL-precipitation (H.E.L.P.) procedure was approved by the German Health Authorities with the requirement of performing a five year postmarketing surveillance (PMS) study to document safety and efficiency data.

A postmarketing surveillance resembles a patient registry including a patient population inhomogeneous to a certain degree with respect to clinical diagnosis and stage of the disease, respectively. Compared to clinical studies a patient registry differs by the length of regular documentation due to the fact that new patients can be recruited at any time during the 5 years of registry documentation. These restrictions must be considered to correctly interprete the PMS data presented.

During the study period, a total of 628 patients were recruited at 82 HELP-treatment facilities. The mean pre-treatment LDL value was 276 mg/dl and the mean HDL value 45 mg/dl corresponding to an atherogenic index of 6.1.

In addition to the regular HELP treatment, most of the patients were treated by diet and statins (88.5%) or other lipid-lowering drugs. Although 90% of all patients had been treated by maximal conventional lipid-lowering drug treatment, 42.2% of all documented patients had LDL plasma values >250 mg/dl; 19% of all documented patients exerted LDL values of >400 mg/dl and were therefore classified as homozygous FH patients. The mean surveillance time was 2 years. For 243 patients documentation was stopped early due to varying reasons: 19 patients passed away during the postmarketing surveillance; in 7 cases HELP treatment was discontinued because of adverse effects, and 78 patients changed the LDL apheresis treatment device and were therefore lost for the PMS. Lacking patient compliance and refusal of further reimbursement of the treatment costs were reasons in 28 patients, and medical reasons were documented for another 111 patients for early termination of apheresis treatment.

From 58 991 documented single HELP-treatment procedures, the treated plasma volume was available as a measure for treatment efficiency. The mean treated plasma volume was 2.8 l; in 83.9% of all documented treatments a minimum of >2.5 l was treated. The mean treatment interval was 9.9 days.

Out of 628 patients, 158 complained of angina before regular HELP treatment. At the final examination, the majority of these patients (87%) reported marked improvement, similar to self-reported improvement of dyspnea on exertion. The incidence of cardiac events including death, myocardial infarction, angioplasty and CABG was lower in patients with LDL >250 mg/dl (12.3%) as compared to patients with LDL <250 mg/dl (17%). For all patients, the relative rate of events was 16%.

One further aim of the PMS study was the documentation of adverse effects of regular HELP treatment using a questionnaire. During five years of PMS, 2734 (4.6%) adverse effects during 59 121 documented single HELP treatments in 622 patients were recorded. To define adverse effects directly related to the HELP procedure, adverse effects of the concomitant drugs administered require careful consideration. Therefore, the incidence of adverse effects directly attributable to HELP does not exceed 1–2%.

Zusammenfassung.

Die Zulassung des H.E.L.P.-Verfahrens erfolgte 1994 mit der Auflage, die Sicherheit und Effizienz des Verfahrens im Rahmen einer Anwendungsbeobachtung (AWB) zu dokumentieren. Aufgrund der Anlage einer AWB im Sinne eines Patientenregisters sind die eingeschlossenen Patienten relativ inhomogen, insbesondere, was die Behandlungsindikationen und damit Art und Ausmaß der Grunderkrankung betreffen. Ein weiterer Unterschied zu klassischen klinischen Studie besteht darin, dass auch die dokumentierten Nachbeobachtungszeiten verschieden sind, da zu jedem Zeitpunkt der Laufzeit einer AWB neue Patienten rekrutiert werden können. Diese Umstände sind bei der Interpretation der vorliegenden Daten aus der AWB zu berücksichtigen.

In 5 Jahren AWB-Laufzeit konnten bisher 628 Patienten aus 82 H.E.L.P.-Behandlungszentren rekrutiert werden. Die mittlere Beobachtungsdauer der Patienten betrug 2 Jahre. Bei 243 Patienten kam es zu einem vorzeitigen Dokumentationsabbruch aus unterschiedlichen Gründen: 19 Patienten verstarben im Beobachtungszeitraum; in 7 Fällen musste die Therapie wegen eines unerwünschten Ereignisses abgebrochen werden, und 78 Patienten wechselten das Behandlungsverfahren. Mangelnde Compliance oder Weigerung einer weiteren Kostenübernahme führte bei 28 Patienten und medizinische Gründe bei 111 Patienten zu Abbruch der Behandlung. Der mittlere Ausgangswert des LDL-Cholesterins der Patienten betrug 276 mg/dl bei einem mittleren HDL-Wert von 45 mg/dl, was einem atherogenen Index von 6,1 entspricht. Zusätzlich zur H.E.L.P.-Behandlung bekamen 88,5% der Patienten ein Statin. LDL-Werte >250 mg/dl lagen bei 42,2% aller Patienten vor, obwohl 9 von 10 der Patienten unter einer maximalen konventionellen lipidsenkenden Behandlung standen. Bei 19% aller Patienten lagen LDL Werte >400 mg/dl im Sinne einer homozygoten FH vor.

Für 58 991 im Berichtszeitraum der AWB dokumentierten Einzelbehandlungen liegen Angaben zur behandelten Plasmamenge als Maß für die Effizienz der Einzelbehandlung vor. Die durchschnittlich behandelte Plasmamenge betrug 2,8 l. Bei 83,9% der Behandlungen wurde ein Plasmavolumen >2500 ml behandelt. Das mittlere Behandlungsintervall betrug 9,9 Tage.

Von 158 Patienten mit AP-Symptomatik sind Angaben zum Beschwerdeverlauf verfügbar, die sich bei der Mehrzahl der Patienten deutlich besserten. Ähnlich positiv veränderten sich die im Sinne einer Belastungsdyspnoe beklagten Beschwerden.

Die Häufigkeit kardialer Ereignisse wie Tod, Myokardinfarkt, Angioplastie oder Bypass-Operation war in der Gruppe mit LDL-Werten >250 mg/dl niedriger (12,3%) als in der Patientengruppe mit Werten <250 mg/dl (17,0%). Für das Gesamtkollektiv konnte ohne Berücksichtigung des Ausgangs-LDL eine relative Ereignisrate von 16% errechnet werden.

Im Rahmen der AWB wurden unerwünscht Ereignisse mit Hilfe eines speziellen Fragebogens erfasst. Insgesamt wurden über den Berichtszeitraum von 5 Jahren 2734 unerwünschte Ereignisse bei 59 121 Einzelbehandlung an 622 Patienten erfasst, was einer Rate von 4,6% entspricht.

Um die tatsächlich ausschließlich mit dem H.E.L.P.-Verfahren assoziierten Nebenwirkungen definieren zu können, müssen die möglichen Nebenwirkungen, die von der in der Regel bestehenden Begleitmedikation ausgehen, mit berücksichtigt werden, so dass die Rate unerwünschter Ereignisse, die ausschließlich dem Behandlungsverfahren zuzuordnen sind, nicht mehr als 1–2% beträgt.