Stellenwert der LDL-Apherese in der Behandlung der koronaren Herzerkrankung

Summary.

Coronary artery disease (CHD) still remains the leading cause of death in all industrialized countries. In Germany, it claims the lives of an estimated 220 000 men and women and causes 200 000 non-lethal AMI’s each year. Inspite of great efforts in the last 30 years, 25% of men and 40% of women still die within 12 months after they preliminary survived their first myocardial infarction. The total direct plus indirect expenses for CHD in the year 2000 sum up to approximately 57 billion Euro in Germany and to 100 billion US $ in the US [1, 2].

To date, management of coronary artery disease still consists mainly of a therapy designed to improve blood flow and oxygen supply to the heart or to reduce myocardial oxygen consumption. On this line angioplasty, bypass surgery, and more recently stenting of coronary arteries, have become leading techniques, but only a minority (<50%) of patients at risk for CHD received therapy to change the atherosclerotic process itself [3]. However, only by means of a causal intervention with the pathmaker mechanism of atherosclerosis can we expect to decrease the financial burden of CHD.

No question, one of the leading causal factors for early atherosclerosis and coronary heart disease is the abundance of LDL cholesterol in the blood, exceeding limits of 100 mg/dl [4–13]. Thus, recommendations for therapy focus on LDL levels less than 100 mg/dl [14–18]. With the introduction of the statins—a family of very potent lipid lowering agents—such target levels can be achieved in most patients, resulting in a drastic decrease of LDL concentrations, as well as in a reduction of cardiac and total mortality [19–23].

There is, however, a remaining small group of patients, who are more or less resistant to an adequate combination of dietary and drug therapy. For these patients, various techniques of apheresis have been available for over 15 years. Some of them, e. g., H.E.L.P. System, KANEKA System, have been approved by the FDA in the US and comparable regulatory offices in Europe. The most extensive experimental and clinical experience was gathered with the H.E.L.P. System by B. Braun Melsungen, which differs from other apheresis techniques by its efficiency to eliminate LDL, Lp(a), fibrinogen and CRP simultaneously.

The clinical results obtained to date with the H.E.L.P.-LDL-apheresis clearly demonstrate a significant reduction of risk factors and clinical events, as well as an excellent long-term tolerance. A comprehensive literature survey on H.E.L.P. is part of this communication.

Zusammenfassung.

Die koronare Herzerkrankung (KHK) führt nach wie vor mit fast 50% der Inzidenzen die Mortalität- und Morbiditätsstatistik aller Industrienationen an. In Deutschland sterben jährlich etwa 220 000 Männer und Frauen an den Folgen der KHK und eine nahezu gleich große Anzahl von Personen erleidet hierzulande jährlich einen nicht tödlichen Herzinfarkt. Trotz des erheblichen Fortschritts der auf dem Gebiet der Diagnostik und Therapie der koronaren Herzerkrankung in den letzten 30 Jahren erzielt werden konnten, sterben immer noch 25% der Männer und 40% der Frauen innerhalb des ersten Jahres nach einem primär überlebten Herzinfarkt. Die direkten und indirekten Gesamtkosten, die für die koronare Herzerkrankung im Jahre 2000 aufgebracht werden mussten, betrugen 57 Mrd. € für Deutschland [1, 2] und ca. 100 Mrd. US-Dollar für die USA.

Es ist plausibel, dass diese Kostenlast, besonders die der sekundären Prävention der KHK, nur durch gezielte Maßnahmen einer Kausaltherapie, gesenkt werden kann. Das medizinische Management der koronaren Herzerkrankung beruht heute aber immer noch hauptsächlich auf einer Therapie, die v. a. geeignet ist, den Blutfluss und die Sauerstoffversorgung des Herzens zu erhöhen oder dessen Sauerstoffverbrauch zu reduzieren. Entsprechend zählen die Angioplastie mit und ohne Stenting und die Bypasschirurgie der Koronararterien zu den führenden Techniken der Behandlung der koronaren Herzerkrankung. Nur eine Minorität (<50%) der Patienten mit einem hohen KHK-Risiko erhalten hierzulande eine Therapie, die geeignet ist, den Atherogeneseprozess an sich zu beeinflussen [3].

Heute kann nicht mehr der geringste Zweifel daran bestehen, dass dem LDL-Cholesterin als Kausalfaktor in der Atherogenese, speziell in der Entwicklung der koronaren Herzerkrankung, die pathogenetisch dominierende Rolle zukommt [4–13]. Somit sollte das LDL-Cholesterin auch die entscheidende therapeutische Ziel- und Stellgröße, zumindest in der sekundären Prävention der KHK, sein [8, 11]. Nach Übereinstimmung aller wissenschaftlich begründeten Empfehlungen ist als therapeutisches Ziel bei Vorliegen einer KHK ein LDL-Cholesterin von <100 mg/dl anzustreben [14– 18].

Seit Einführung der Statine, einer Familie sehr potenter Lipidsenker, lassen sich bei korrekter Anwendung die überwiegende Mehrzahl der Patienten, die an einer KHK leiden, auf diesen Zielwert einstellen. Hierdurch können nicht nur die klinischen KHK-Ereignisse, sondern es kann auch die Gesamtmortalität deutlich abgesenkt werden [19–23]. Der klinische Nutzen dieser Therapie—in der Dimension von 30–40% Risikoreduktion in 5 Jahren—konnte in der vergangenen Dekade nachdrücklich an über 50 000 randomisierten Patienten belegt werden [19–29].

Nur für eine sehr geringe Zahl von Patienten mit KHK und schwerer Hyperlipoproteinämie lässt sich, auch in einer kombinierten diätetisch-medikamentösen Therapie, das gesteckte therapeutische Ziel (< 100 mg/dl LDL-C) nicht erreichen. Für diese Patienten stehen seit ca. 15 Jahren verschiedene LDL-Apheresen zur Verfügung, von denen aber nur einige (H.E.L.P.-System, KANEKA-System) die auch für Medikamente geforderten Zulassungsrichtlinien in Europa und in den USA erfüllen und entsprechend dort auch zugelassen sind.

International liegen die umfangreichsten klinischen Erfahrungen mit der Anwendung des von der Firma B. Braun Melsungen hergestellten H.E.L.P.-Systems vor, das sich in seiner therapeutischen Breite von anderen Verfahren dadurch unterscheidet, dass es simultan und mit hoher Effizienz die Risikofaktoren LDL, Lp(a), Fibrinogen und CRP eliminiert.

Zusammengenommen zeigen die experimentellen und klinisch erhobenen Daten, dass der therapeutische Einsatz einer H.E.L.P.- LDL-Apherese einen günstigen Einfluss nicht nur auf das Risikoprofil eines Patienten nimmt, sondern sich auch positiv auf die Plaque-Stabilität, dessen Wachstum, auf die Durchblutung beeinträchtigter Gewebe (Herz, Hirn, Extremitäten) sowie auf die Rate klinischer Ereignisse, die in Zusammenhang mit der Grundkrankheit stehen, auswirkt. Die Sicherheit und Langzeitverträglichkeit des Verfahrens ist hervorragend. Eine zusammenfassende Literaturübersicht ist Gegenstand dieses Berichts. In indizierten Fällen ist der klinische Nutzen der Behandlung heute unstrittig.