Intensivmedizin bei älteren Patienten: Wie nützlich sind die Scoresysteme APACHE II und III?

Zusammenfassung

Fragestellung: Scoresysteme wie APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) sind für unselektionierte Intensivpatienten evaluiert. Sind sie auch zur Risikostratifikation und Qualitätskontrolle bei Untergruppen wie älteren Patienten anwendbar?

Methoden:Über einen 3-Jahres-Zeitraum wurde bei allen Patienten einer 12-Betten-Intensivstation eine Datenerhebung durchgeführt. Die Berechnung der Scores sowie Mortalitätsprognosen erfolgte mit APACHE II und III. Die Diskriminierungsfähigkeit wurde mittels Receiver-Operating-Characteristic-(ROC-)Analyse und die Kalibrierungsfähigkeit mit standardisierter Mortalitätsrate (SMR) und Goodness-of-Fit-Statistik analysiert.

Ergebnisse: Von 3382 Intensivaufenthalten gemäß Ausschlußkriterien-Analyse von 2795 Patienten, davon 1396 (49,9 %) ≥ 65 Jahre, Durchschnittsalter 75 (65 – 99) Jahre. 62,5 % waren nichtoperative, 37,5 % postoperative Aufnahmen, davon 35 % Notfalloperationen. Die Intensivmortalität betrug 11,7 %, die Krankenhausmortalität 25,1 %. Die Flächen unter der ROC-Kurve betrugen für APACHE II 0,77 und für APACHE III 0,79 (Gesamtkollektiv 0,83 bzw. 0,85). Die SMR lag für APACHE II bei 1,17 und für APACHE III bei 1,23 (Gesamtkollektiv 1,06 bzw. 1,22). Die Kalibrierung war somit für APACHE II mit einem Chi² von 19 (p < 0,025) als auch für APACHE II mit Chi² von 41 (p < 0,001) nicht ausreichend (Gesamtkollektiv APACHE II Chi² 12, p > 0,1, APACHE III Chi² 48, p < 0,001).

Schlußfolgerungen: Beide Scoresysteme diskriminieren gut, sowohl für das Gesamtkollektiv als auch für die älteren Patienten, für letztere allerdings etwas schlechter. Sie sind bei unseren Patienten insofern zur Risikogruppen-Bildung geeignet. Die Mortalitätsprognose ist nur beim Gesamtkollektiv für APACHE II gut, bei den älteren Patienten für beide Scores dagegen nicht. APACHE II könnte zur Qualitätskontrolle zumindest intern herangezogen werden, jedoch nicht ohne weiteres für Subgruppen wie ältere Patienten.

Summary

Objective: Scores like APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) were evaluated for unselected intensive care unit (ICU) admissions. Can they also be used for risk stratification and quality assurance in selected subgroups like elderly patients?

Methods: Over a 3-year period data of all admissions of a 12 bed interdisciplinary ICU were collected. APACHE II and III scores and probabilities of hospital deaths were compared with observed outcomes. The discriminatory power was evaluated by calculating the areas under the receiver operating characteristic (ROC) curves. Calibration was analyzed with standardized mortality ratios (SMR) and the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit statistic.

Results: Of 3382 admissions due to exclusion criteria, 2795 patients were analyzed, 1396 (49,9 %) of these were ≥ 65 years, mean age 75 (65–99) years. 62.5 % were non-operative, 37.5 % postoperative admissions, 35 % after emergency operations. ICU mortality was 11.7 %, hospital mortality 25.1 %. The areas under the ROC curves were 0.77 for APACHE II and 0.79 for APACHE III (whole collective 0.83 and 0.85, respectively). The SMR was 1.17 for APACHE II and 1.23 for APACHE III compared with 1.06 and 1.22 for all patients, respectively. Calibration for elderly patients was insufficient for APACHE II (Hosmer-Lemeshow chi-square = 19, p < 0.025) as well as for APACHE III (chi-square = 41, p < 0.001), while it was good for all patients for APACHE II (chi-square = 12, p > 0.1) but not so for APACHE III (chi-square = 48, p < 0.001).

Conclusions: APACHE II and III both show good discrimination for elderly patients although a little inferior than for all patients. Both scores can be used for risk stratification of elderly ICU patients. Mortality prognosis is not sufficient for geriatric patients although: APACHE II calibrates well for all. Application of these scores for quality assurance in selected subgroups like elderly patients cannot be recommended based on these data.