Zusammenfassung
Sakrumfrakturen beim geriatrischen Patienten nehmen zu und bilden eine eigene Entität. Sie können auch mit unspezifischer Symptomatik imponieren und werden daher leicht übersehen. Stabilitätsbeurteilung und Therapieentscheidung erfordern eine Betrachtung des gesamten Beckenrings. Die konventionelle Röntgenuntersuchung ist die Primärdiagnostik, jedoch ist zur Beurteilung des hinteren Beckenrings regelmäßig eine schnittbildgebende Untersuchung erforderlich. Die FFP-Klassifikation (FFP: „fragility fractures of the pelvis“) ist für die anzustrebende chirurgische Therapie richtungweisend. Bei stabilen und auch im Verlauf nicht wesentlich dislozierenden Frakturen ist diese konservativ. Bei Instabilität, fehlender Mobilisierbarkeit und anhaltenden Schmerzen kommen je nach Frakturform minimal-invasive Verfahren zur Stabilisation des hinteren und vorderen Beckenrings bis hin zu aufwendigen Verfahren wie der spinopelvinen Fixation in Betracht.
Abstract
Sacral fractures in geriatric patients are increasing and form a distinct entity. Clinical findings can be unspecific, which is why they are easily overlooked. It is mandatory to analyze the whole pelvic ring for evaluation of pelvic stability and for making treatment decisions. The primary diagnostics are made using plain X‑radiography; however, for assessment of the posterior pelvic ring an examination using sectional imaging is regularly necessary. The fragility fractures of the pelvis (FFP) classification is suitable as a guideline for the surgical treatment to be used. Stable fractures without relevant displacement after initial mobilization should be treated conservatively. Instability, failure of mobilization and persistent pain are, however, common reasons for surgical treatment. Fracture displacement determines if minimally invasive procedures for posterior and anterior pelvic ring stabilization are possible. Otherwise, complex open procedures such as spinopelvic fixation may be necessary.
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Eine 85-jährige Patientin ist mit neu aufgetretenen Gangstörungen vorstellig; ein Trauma ist nicht eruierbar. Es sind keine Hämatome feststellbar; beide Hüftgelenke sind klinisch unauffällig. Einzig über der unteren LWS findet sich ein diffuser Klopfschmerz. Welche Überlegungen sollten in Ihre Entscheidung über das weitere Vorgehen einfließen?
Eine Sakrumfraktur ist unwahrscheinlich, da kein Hinweis auf einen Sturz oder ein sonstiges entsprechendes Trauma besteht.
Eine Sakrumfraktur ist eine wesentliche Differenzialdiagnose, denn eine solche kann sich in Rückenschmerzen äußern und auch wie neurologische Ausfälle imponieren.
Die Sakroplastie ist eine risikoarme Möglichkeit der Prophylaxe von Insuffizienzfrakturen und sollte daher zeitnah durchgeführt werden.
Die Klassifikation nach Denis ist richtungweisend für die Therapieentscheidung.
Die hier anzuwendenden Diagnose- und Therapiealgorithmen sind bei jungen und alten Patienten identisch.
Welche der folgenden Maßnahmen ist bei einer Sakruminsuffizienzfraktur im Rahmen des akutstationären Krankenhausaufenthalts nicht zwingend indiziert?
Anamnese im Hinblick auf frühere Frakturen, Bestrahlungen, Steroideinnahme
Erhebung geriatrischer Basisassessments
Laborchemische Osteoporosebasisuntersuchungen
Osteodensitometrie
Prüfung der Indikation zur Substitution von Kalzium und Vitamin D
Als bildgebende Untersuchung zur Feststellung einer Sakrumfrakturen ist am wenigsten geeignet:
Sonographie
Beckenübersichtsaufnahme
Inlet‑/Outlet-Aufnahmen des Beckens
Computertomographie (CT)
Magnetresonanztomographie (MRT)
Welches Vorgehen beschreibt die Prinzipien der konservativen Therapie geriatrischer Beckenfrakturen am besten?
Die konservative Behandlung von Beckenfrakturen sollte aufgrund der modernen perkutanen Operationsverfahren nur noch in Ausnahmefällen erfolgen.
Eine Mobilisation des Patienten darf erst erfolgen, wenn eine Fraktur am hinteren Beckenring mithilfe einer schnittbildgebenden Untersuchung ausgeschlossen worden ist.
Kann eine Fraktur mithilfe des CT als stabil klassifiziert werden, sind weitere Röntgenkontrollen entbehrlich.
Da Sakrumfrakturen nach längstens 6 Wochen ausheilen, hat eine Schmerzchronifizierung meist neurologische Ursachen.
Im Rahmen der konservativen Therapie sollte die Schmerzdokumentation mehrmals täglich erfolgen.
Eine 78-jährige Patientin ist seit 6 Wochen zunehmend immobil und klagt über tieflumbale Schmerzen. Vormals war sie noch mithilfe eines Gehstocks gut mobil und konnte etwa Spaziergänge bewältigen, nunmehr kann sie nur noch mit Hilfe auf die Toilette. Der Beschwerdebeginn fällt zeitlich mit einem Sturzereignis im Bad zusammen. Sie haben bereits schnittbildgebende Untersuchungen veranlasst, die in den verschiedenen Rekonstruktionen den in der Abb. 6 gelb hervorgehobenen Frakturverlauf nahelegen. Die Patientin ist gegenüber einer operativen Therapie prinzipiell aufgeschlossen, und auch die Risikoeinschätzung schließt operative Maßnahmen nicht aus. Welche Therapieoption stellt die erste Wahl dar?
3D-Rekonstruktion der computertomographischen Untersuchung einer 78-jährigen Patientin mit gelb hervorgehobenen Frakturverlauf am Sakrum (Ansicht von vorne)
Konservative Therapie
Sakroplastie
Transiliosakrale Schraubenosteosynthese
Transsakraler Positionsstab („sacral bar“)
Spinopelvine Fixation
Sie klären einen Patienten über die Risiken einer transiliosakralen Schraubenosteosynthese auf. Welches ist kein typisches Risiko bei einem solchen Eingriff?
Narkoserisiko
Schraubenfehlpositionierung bei schlechter radiologischer Darstellbarkeit der Foramina sacralia aufgrund einer Darmgasüberlagerung
Zementaustritt bei Schraubenaugmentation
Notwendigkeit der Zugangserweiterung zwecks Aufsuchen des Schraubeneintrittspunkts
Schlechter Knochenhalt der Schraube
Aus welchem Grund wird die FFP-Klassifikation als hilfreich angesehen?
„FFP“ steht für „fatigue fracture protocol“ und ist die beste Möglichkeit, Ermüdungsfrakturen des Sakrums zu klassifizieren.
Für die FFP-Klassifikation ist die Kontinuität des hinteren Beckenrings entscheidend, was die Reliabilität deutlich erhöht.
Die FFP-Klassifikation hat sich als Grundlage für Therapiealgorithmen bewährt und sich daher zur Klassifikation geriatrischer Beckenfrakturen etabliert.
Beckeninstabilitäten entsprechend den FFP-Typen I und II erleichtern die Indikationsstellung zur operativen Therapie.
Beckeninstabilitäten entsprechend dem FFP-Typ III erleichtern die Indikationsstellung zur spinopelvinen Fixation.
Welche Methode ist zur Stabilisation des vorderen Beckenrings ungeeignet?
Sakroplastie
Fixateur externe
Kriechschraubenosteosynthese
Plattenosteosynthese über modifizierten Stoppa-Zugang
Plattenosteosynthese über Pararectus-Zugang
Eine 87-jährige Patientin mit Insuffizienzfrakturen im Bereich des vorderen und hinteren Beckenrings erkundigt sich nach fehlgeschlagener konservativer Therapie über die operativen Möglichkeiten. Gegenüber größeren Eingriffen ist sie kritisch eingestellt. In diesem Zuge wird auch über die Chancen und Risiken der Anwendung eines Fixateur externe am Becken gesprochen. Welche Information können Sie der Patientin geben?
Der Fixateur externe sollte mindestens 8 bis 10 Wochen verbleiben.
Infektionen an den Pin-Stellen (Durchtrittsstellen der Schanz-Schrauben durch die Haut) werden kaum beobachtet.
Ein Problem des Verfahrens ist die mitunter frühzeitige Auslockerung der Schanz-Schrauben.
Einer Auslockerung der Schanz-Schrauben kann durch Zementaugmentation vorgebeugt werden.
Sitzen ist mit dem Fixateur externe zumeist nicht möglich.
Die Ätiologie, Diagnostik und Behandlung der Sakrumfraktur weisen folgende Besonderheit auf:
Inzidenz und Prävalenz nehmen mit zunehmendem Alter ab.
Beim geriatrischen Patienten mit Beckenfraktur ist das Sakrum in bis zu 10 % der Fälle mitbetroffen.
Aufgrund der eindeutigen Symptomatik wird die Diagnose in über 95 % der Fälle zeitgerecht und korrekt gestellt.
Eine unilaterale Sakrumfraktur kann sich zu einer bilateralen Sakrumfraktur und weiter zur einer „H-Fraktur“ oder „U-Fraktur“ entwickeln.
Die „H-Fraktur“ wird mit einer „H-Platte“, die „U-Fraktur“ mit einer „U blade“ operativ versorgt.
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Kons, C., Wicklein, S. & Biber, R. Sakrumfrakturen beim geriatrischen Patienten. Z Gerontol Geriat 55, 331–341 (2022). https://doi.org/10.1007/s00391-022-02061-3
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