Herzinsuffizienz im Alter

Zusammenfassung

Symptome der Herzinsuffizienz älterer Patienten können denen anderer in der Geriatrie vertretenen Krankheitsbilder ähneln, daher ist die Diagnose mithilfe der Echokardiographie zu sichern. Die Behandlung älterer Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz (HFrEF) soll leitliniengerecht unter regelmäßiger Überprüfung von Volumenstatus, renaler Funktion und der Serumelektrolyte erfolgen. Aufgrund der fehlenden effektiven Therapie der Herzinsuffizienz mit erhaltener systolischer Funktion (HFpEF) ist die Blutdruckkontrolle zur Prävention wichtig. Die Patienten können bei korrekter Patientenselektion von neuen Therapieoptionen der sekundären Mitralklappeninsuffizienz profitieren. Hierbei ist für ältere und gebrechliche Patienten ein gesondertes Management wünschenswert, das Funktionsverluste durch den Krankenhausaufenthalt reduziert. Um die Rehospitalisierungsrate der Betroffenen zu senken, müssen ambulante und stationäre Versorger enger verzahnt sowie Pflegende besser qualifiziert werden.

Abstract

Clinical symptoms of heart failure in older patients can be similar to those of other diseases in geriatrics. Therefore, the diagnosis should be confirmed by echocardiography. The treatment of older patients with heart failure with reduced left ventricular ejection fraction (HFrEF) should be carried out in accordance with the guidelines with regular control of volume status, renal function and serum electrolytes. Due to the lack of effective treatment of heart failure with preserved ejection faction (HFpEF) blood pressure control as a measure of prevention is important. Patients can benefit from the new treatment options for secondary mitral regurgitation if the patient selection is correct. For older and frail patients a special management would be desirable, with the aim of reducing functional loss through hospitalization. In order to reduce the rehospitalization rate of older patients, it is necessary to improve the collaboration between outpatient and inpatient care providers and nursing personnel should be better qualified.

CME-Fragebogen

Wie hoch ist epidemiologischen Untersuchungen zufolge in etwa die Prävalenz der Herzinsuffizienz in der Bevölkerungsgruppe der über 80-Jährigen?

1 %

10 %

50 %

60 %

80 %

Eine 85-jährige Frau klagt über Kurzatmigkeit beim Treppensteigen in ihre Wohnung. Eine arterielle Hypertonie ist seit vielen Jahren bekannt, jedoch nicht immer gut eingestellt gewesen. In einem vor Kurzem angelegten Langzeit-EKG konnten 2 kurze Vorhofflimmerepisoden dokumentiert werden (Erstdiagnose). Im aktuellen Ruhe-EKG liegt ein normofrequenter Sinusrhythmus vor. In der körperlichen Untersuchung fallen Ihnen deutliche Unterschenkelödeme auf. Welche Untersuchung ist am ehesten zielführend, auch im Hinblick auf die weitere Therapieplanung?

Duplexsonographie der Beinvenen

Transthorakale Echokardiographie

Belastungs-EKG

24-h-Sammelurin

Bestimmung des thyreoidstimulierenden Hormons (TSH)

Warum eignen sich die „brain natriuretic peptide“ (BNP) und „N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide“ (NTproBNP) nur bedingt für die Diagnose einer Herzinsuffizienz bei Älteren?

Sie werden im höheren Lebensalter kaum noch gebildet.

Sie werden im höheren Lebensalter besonders häufig normwertig bestimmt, trotz Vorliegen einer Herzinsuffizienz.

Sie sind bei gleichzeitigem Vorliegen einer Niereninsuffizienz unbrauchbar.

Sie werden bei geringer körperlicher Aktivität falsch-niedrig bestimmt.

Sie sind bei Hochbetagten auch ohne Vorliegen einer Herzinsuffizienz zumeist erhöht.

Eine 83-jährige, rüstige Patientin stellt sich nach Wohnortwechsel zum ersten Mal bei Ihnen in der Praxis vor. Sie hat alle Arztbriefe und medizinischen Befunde der letzten Jahre ordentlich in einer Aktenmappe gesammelt. Den Unterlagen entnehmen Sie, dass Ihre neue Patientin auch an einer Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF, EF = 30–35 %) leidet. Die bisherige Dauermedikation umfasst: Acetylsalicylsäure (ASS), Metoprolol, Simvastatin und Xipamid sowie L‑Thyroxin. Welche Änderung der Medikamentierung würden Sie bei der Patientin vornehmen?

Wechsel von Xipamid zu Spironolacton

Eindosierung eines Angiotensinkonversionsenzymhemmers („angiotensin-converting-enzyme inhibitor“, ACEI)

Simvastatin absetzen

Wechsel von Metoprolol zu Digitoxin

Wechsel von ASS zu Clopidogrel

Welche der folgenden Befundkonstellationen eignet sich am ehesten für den Einsatz eines Mineralokortikoidantagonisten bei Herzinsuffizienz?

Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) ≥ 50 % und glomeruläre Filtrationsrate (GFR) = 45 ml/min

Serumkaliumkonzentration = 4,8 mmol/l und glomeruläre Filtrationsrate (GFR) = 30 ml/min

Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) = 25 % und Serumkaliumkonzentration = 3,5 mmol/l

Linksventrikuläre Ejektionsfraktion LVEF ≥ 50 % und Serumkaliumkonzentration = 3,0 mmol/l

Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) = 20 ml/min und systolischer Blutdruckwert < 100 mm Hg

Welches Medikament ist für die Indikation Herzinsuffizienz der richtigen „Fit-for-the-aged“(FORTA)-Kategorie zugeordnet?

Metoprolol – Kategorie B

Spironolacton – Kategorie A

Sacubitril-Valsartan – Kategorie A

Ramipril – Kategorie C

Digitoxin – Kategorie B

Ein 84-jähriger Patient mit Herzinsuffizienz (Stadium III der New-York-Heart-Association[NYHA]-Klassifikation), Diabetes mellitus und beginnender Alzheimer-Demenz klagt über Lichtblitze und verschwommenes Sehen. Welches seiner Medikamente kommt als Ursache hierfür am ehesten infrage?

Enalapril

Spironolacton

Ivabradin

Metformin

Donepezil

Welcher der folgenden Aspekte muss gegeben sein, damit ein Patient mit Herzinsuffizienz wirksam mit Ivabradin behandelt werden kann?

Ruhefrequenz <70/min

Stabiler Sinusrhythmus

Alter <65 Jahre

Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) >35 %

Kombination mit β‑Rezeptoren-Blocker

Eine 80-jährige Patientin mit arterieller Hypertonie und langjährigem Vorhofflimmern ist in den letzten 6 Monaten zunehmend dyspnoisch. Es besteht eine gute Kammerfrequenzkontrolle unter β‑Rezeptoren-Blocker-Therapie. Sie haben die Dosis des Schleifendiuretikums bereits 2‑mal erhöhen müssen. Das „brain natriuretic peptide“ (BNP) ist in der letzten Kontrolle von zuvor 800 pg/ml auf 2500 pg/ml gestiegen. Transthorakale Echokardiographie: linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) = 40 %, linker Vorhof dilatiert, Mitralklappeninsuffizienz III°,  Trikuspidalklappeninsuffizienz II–III°, systolischer pulmonal arterieller Druck (sPAP) = 50 mm Hg, einschließlich zentraler Venendruck (ZVD). Welche therapeutische Maßnahme sollte bei dieser Patientin erwogen werden?

Katheterbasierte Mitralklappenrekonstruktion

Komplexe Vorhofflimmerablation

Implantation eines Systems zur kardialen Resynchronisationstherapie mit Schrittmacher (CRT-P)

Schrittmacherimplantation und anschließende Atrioventrikular(AV)-Knoten-Ablation

Strikte Frequenzkontrolle mit Verapamil

Sie betreuen seit vielen Jahren einen jetzt 90-jährigen Patienten mit Herzinsuffizienz auf dem Boden einer ischämischen Kardiomyopathie. Vor 15 Jahren wurde dem Patienten primärprophylaktisch bei hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) ein implantierbarer Kardioverter/Defibrillator (ICD) in Form eines Einkammersystems implantiert. Der Patient erhält eine leitliniengerechte medikamentöse Herzinsuffizienztherapie und zeigt hierunter einen stabilen Krankheitsverlauf ohne kardiale Dekompensation in den letzten 12 Monaten. Vor ca. 2 Jahren wurde eine Alzheimer-Demenz diagnostiziert. In diesem Jahr ist der Patient nach einem Sturz mit konsekutiver medialer Schenkelhalsfraktur in ein Pflegeheim umgezogen. Die Tochter des Patienten fragt, ob der anstehende Aggregatwechsel des Einkammer-ICD-Systems noch durchgeführt werden sollte. Welche Aussage trifft zu?

Der Patient ist zum Aggregatwechsel gesetzlich verpflichtet.

Der Arzt ist zum Aggregatwechsel gesetzlich verpflichtet.

Unter bestimmten Voraussetzungen kann auf einen Aggregatwechsel verzichtet werden, wenn dies dem (mutmaßlichen) Patientenwillen entspricht.

Für die Entscheidung ist irrelevant, ob der Patient schrittmacherabhängig ist.

Wenn der Patient sich gegen einen Aggregatwechsel entscheidet, muss das gesamte System herzchirurgisch explantiert werden.