Arterielle Hypertonie im Alter mit dem Fokus 80+

Arterial hypertension in old age with the focus on 80+

Zusammenfassung

Ein unbehandelter Bluthochdruck erhöht auch im Alter das Risiko für Folgeerkrankungen, v. a. für Schlaganfälle, koronare Herzerkrankung, Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz, und ist leitliniengerecht zu therapieren. Als systolische Blutdruckzielwerte werden für leicht gebrechliche bis zu 80-Jährige 130–139 mm Hg (in der Praxis gemessen) angestrebt. Dies gilt gemäß den aktuellen europäischen Leitlinien auch für über 80-Jährige, allerdings mit Therapiebeginn beim systolischen Wert >160 mm Hg. Körperlich eingeschränkte, sehr gebrechliche Ältere erhalten altersunabhängig eine individuell angepasste Therapie; die Autoren empfehlen systolische Zielwerte <150 mm Hg, ohne 130/70 mm Hg zu unterschreiten. Schlechte Verträglichkeit erfordert ggf. die Therapieanpassung. Antihypertensiva sind unter Polypharmazieaspekten auszuwählen. Der arterielle Hypertonus im Alter kann in vielen Fällen unter Berücksichtigung von Multimorbidität und Medikamenteninteraktionen leitliniengerecht therapiert werden.

Abstract

Untreated high blood pressure in old age increases the risk of secondary diseases, especially stroke, coronary heart disease, myocardial infarction and heart failure and should be treated according to the guidelines. For slightly frail people up to the age of 80 years, a systolic blood pressure of 130–139 mm Hg (measured in the doctors surgery) should be the aim. According to the current European guidelines the same values are recommended for those over the age of 80 years but treatment should start at a systolic blood pressure of ≥160 mm Hg. In physically disabled and very frail older people an individually tailored approach is recommended, regardless of age. The authors recommend a target systolic value <150 mm Hg but not below 130/70 mm Hg. In the event of poor tolerance the treatment should be adapted further as necessary. Antihypertensive medication should be selected under the aspects of polypharmacy. In many cases arterial hypertension in old age can be treated in accordance with the guidelines, taking multimorbidity and the interaction of medications into consideration.

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Abb. 1

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Corresponding author

Correspondence to Prof. Dr. Michael D. Denkinger.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

D. Dallmeier und M.D. Denkinger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

M. Gosch, Nürnberg

H.-J. Heppner, Schwelm

W. Hofmann, Neumünster

CME-Fragebogen

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Welche Form der arteriellen Hypertonie ist die häufigste bei älteren Personen?

Die orthostatische Hypertonie

Die isolierte systolische Hypertonie

Die kombinierte systolische und diastolische Hypertonie

Die isolierte diastolische Hypertonie

Die maskierte Hypertonie

Welche Aussage ist richtig?

Der Blutdruck wird im Alter viel mehr über diastolische Werte bewertet, weniger über systolische.

Die Mortalität steigt bei Therapie des Bluthochdrucks bei über 80-Jährigen.

Der diastolische Druck steigt im Mittel bis etwa zu einem Alter von 55 Jahren an und sinkt dann wieder.

Der Pulsdruck ist der Druckunterschied zwischen am Arm und am Bein gemessenen Druckwerten.

Mit dem Alter sinkt die Natriumsensitivität.

Welche Aussage zur Pathophysiologie der arteriellen Hypertonie ist richtig?

Elektrolytstörungen werden im hohen Alter aufgrund der degenerativen Veränderungen der Nieren und des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) meist schlechter reguliert.

Eine häufiger auftretende orthostatische Hypotonie im Alter hängt zu mehr als 90 % mit einer venösen Insuffizienz zusammen.

Eine orthostatische Hypertonie ist jenseits des 80. Lebensjahres sehr unwahrscheinlich.

Sekundäre Ursachen für eine arterielle Hypertension unterscheiden sich nicht im Vergleich zu jungen Patienten.

Bei der Abklärung sekundärer Ursachen sollte v. a. auf endokrine Ätiologien geachtet werden.

Welche Aussage ist richtig?

Eine Blutdrucksenkung sollte nach der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) im Alter ab 65 Jahren erst bei systolischen Blutdruckwerten über 160 mm Hg erfolgen.

Bei über 80-Jährigen gibt es aktuell keinerlei Empfehlungen zum Zieldruck; hier zählt die medizinische Erfahrung.

In den ESC-Leitlinien wird auch für über 80-Jährige ein Zieldruck von 130–139 mm Hg systolisch empfohlen.

Bei kardiovaskulär erkrankten Patienten sollte laut Empfehlungen der Deutschen Hochdruckliga (DHL) ein diastolischer Blutdruck über 80 mm Hg angestrebt werden.

Als arterielle Hypertonie wird bei über 80-Jährigen definitionsgemäß erst ein Druck von systolisch 160 mm Hg und mehr bezeichnet.

Was bedeutet die Regel „start low, go slow“ für die Medikation der Hypertonietherapie bei hochaltrigen Patienten?

Man startet mit einer Dosierung von 10 % der üblichen Initialdosis und steigert langsam über Wochen.

Man startet mit einer Dosierung von 50 % der üblichen Initialdosis und steigert diese langsam über Wochen.

Man beginnt mit der üblichen Initialdosis, steigert diese aber nicht, sondern ergänzt bei Bedarf ein zweites niedrigdosiertes Antihypertensivum.

Man beginnt mit Lebensstilinterventionen und ergänzt durch Antihypertensiva, wenn diese binnen 6 Monaten keine Wirkung gezeigt haben.

Man startet mit der üblichen Initialdosis, behält diese aber länger bei, mit 4‑wöchigen Verlaufskontrollen.

Welche Aussage zu geriatrischen Patienten ist falsch?

Frailty ist nicht dasselbe wie körperliche Funktion, aber im Alltag häufig ein relevanter geriatrischer Parameter.

Bei körperlich fitten Patienten mit wenigen Komorbiditäten sollte die arterielle Hypertonie wie bei jüngeren Patienten behandelt werden.

Fitte über 80-Jährige können auch auf Zielwerte unter 140 mm Hg eingestellt werden, sofern sie und der behandelnde Arzt keine Nebenwirkungen der Therapie feststellen.

Körperliche Aktivität als Lebensstilintervention bei der Hypertoniebehandlung weist bei Patienten >80 Jahren aufgrund der Frailty kaum noch Effekte auf.

„Start low“ und „go slow“ gilt auch für die Therapie eines Hypertonus.

Ein 82-jähriger Mann stellt sich zum ersten Mal in Ihrer Praxis vor. Die 2‑mal hintereinander gemessenen Blutdruckwerte sind links 175/85 mm Hg und 180/85 mm Hg. Es besteht keine Seitendifferenz. Der Patient verneint jegliche Symptomatik. Eine arterielle Hypertonie wurde bisher nicht diagnostiziert. Bei der wiederholten Vorstellung nach 14 Tagen beträgt der Blutdruckwert links 170/80 mm Hg. Der Patient ist Raucher (60 „pack years“); eine „chronic obstructive pulmonary disease“ (COPD) und eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) sind bekannt. Welche der unten aufgeführten antihypertensiven Medikation ist am ehesten indiziert?

Thiaziddiuretikum

β-Rezeptoren-Blocker

Kalziumkanalblocker

Angiotensinkonversionsenzym(ACE)-Hemmer + β-Rezeptoren-Blocker

α‑Rezeptoren-Blocker

Welche Aussage ist falsch?

Die körperliche Funktion kann zur Therapiesteuerung herangezogen werden.

Besonders bei stark eingeschränkten oder bettlägerigen Patienten sollten eine Therapieeskalation kritisch hinterfragt und Therapien mit mehr als 2 Blutdruckmedikamenten vermieden werden.

Bei systolischen Blutdruckwerten unter 130 mm Hg unter medikamentöser Blutdrucktherapie sollte bei Patienten mit Demenz die Gefahr einer schnelleren Verschlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit beachtet werden.

Bei Patienten mit Diabetes und guter körperlicher Funktion können auch strengere Zielwerte erwogen werden.

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz im Stadium II der New-York-Heart-Association(NYHA)-Klassifikation muss eher vorsichtiger therapiert werden, da ein ausreichender Füllungsdruck aufrechterhalten werden muss.

Eine 86-jährige Dame wird nach Sturz in die Klinik mit Prellungen im Gesicht aufgenommen. Bei Aufnahme stellt man einen Blutdruckwert 110/60 mm Hg und eine Herzfrequenz von 56 Schlägen/min fest. Bei der (Fremd‑)Anamnese erfahren Sie die Diagnosen einer arteriellen Hypertonie und leichter kognitiver Defizite. Die Patientin lebt allein. Auf der Medikamentenliste finden Sie als Diuretikum Hydrochlorothiazid, maximal dosiert. Welche Änderung der Medikation scheint in dieser Situation am ehesten sinnvoll?

Dosisreduktion des Diuretikums und Ergänzung durch Clonidin

Ersetzen des Hydrochlorothiazids durch Schleifendiuretikum

Ersetzen des Hydrochlorothiazids durch einen ACE-Hemmer

Ergänzung durch Nitroglyzerin

Ergänzung durch β‑Rezeptoren-Blocker und Dosisreduktion des Diuretikums

Welche Aussage zu Antihypertensiva ist richtig?

Patienten mit kognitiven Störungen sollten in erster Linie zentralwirksame ACE-Hemmer erhalten.

Blutdruckmedikamente haben ein hohes Interaktionspotenzial, was eine differenzierte Aufarbeitung, vergleichbar mit antirheumatischen Medikamenten, notwendig macht.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind bei starken Schmerzen und Bluthochdruck die Schmerzmittel der ersten Wahl.

Thiazide sind bei Niereninsuffizienz die Blutdrucksenker der ersten Wahl.

Schleifendiuretika sind bei starker Osteoporose den Thiaziden aufgrund der geringeren Kalziumexkretion vorzuziehen.

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Dallmeier, D., Denkinger, M.D. Arterielle Hypertonie im Alter mit dem Fokus 80+. Z Gerontol Geriat 51, 825–838 (2018). https://doi.org/10.1007/s00391-018-1454-0

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Schlüsselwörter

  • Blutdruck
  • Blutdruckbestimmung
  • Frailty
  • Körperliche Funktion
  • Behinderung

Keywords

  • Blood pressure
  • Blood pressure determination
  • Frailty
  • Physical function
  • Disability