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Einzelaktivierung von Menschen mit Demenz im häuslichen Setting

Eine randomisierte kontrollierte Studie
  • Renate Stemmer
  • Elmar Gräßel
  • Martin Schmid
Originalien
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Zusammenfassung

Hintergrund, Ziel der Arbeit

Das vorliegende Projekt untersuchte die Hypothese, dass eine multimodale Einzelaktivierung von Menschen mit einer leichten bis mittelgradigen Demenz im häuslichen Setting während eines 6‑monatigen Interventionszeitraums im Vergleich zur Kontrollgruppe zu verbesserten alltagspraktischen und kognitiven Fähigkeiten führt.

Material und Methoden

Intervention: alltagspraktische Einzelaktivierung an 6 Tagen/Woche durch Angehörige; kognitive Aktivierung einmal wöchentlich durch externe Personen. Die Angehörigen wurden durch Projektmitarbeiterinnen begleitet und beraten. Evaluation mittels eines multizentrischen „randomized controlled trial“ (RCT) mit 72 an Demenz erkrankten Teilnehmer/-innen (Mini-Mental Status Test [MMST] ≤ 24 und ≥ 12 Punkte); je 36 Teilnehmer/-innen in der Interventions- und Kontrollgruppe. Der Interventions- und der Follow-up-Zeitraum umfassten jeweils 6 Monate. Primäre Outcome-Variablen: ADL-Fähigkeiten (Erlangen Test of Activities of Daily Living [E-ADL-Test]) und kognitive Fähigkeiten (Alzheimer’s Disease Assessment Scale Cognition [ADAS-Cog]); sekundäre Outcome-Variablen: Pflegeabhängigkeit (Pflegeabhängigkeitsskala [PAS]) und geriatrische Symptomatik, inkl. instrumenteller Fähigkeiten (Nurses’ Observation Scale for Geriatric Patients [NOSGER-Skala], inkl. Instrumental Activities of Daily Living Scale [IADL-Test]); Lebensqualität (World Health Organization Quality of Life - Kurzversion [WHOQOL-BREF]) und Belastung der pflegenden Angehörigen (Häusliche Pflege-Skala [HPS]). Die Evaluation erfolgte in Form eines Pre-Post-Tests (t0/t1/t2) durch Mittelwertvergleiche für die Differenzen zwischen den Pre- und Posttestwerten.

Ergebnisse

Nach Abschluss des 6‑monatigen Interventionszeitraums (t1) zeigen sich positive Effekte auf die alltagspraktischen Fähigkeiten der Menschen mit leichter Demenz (Cohens d = 0,37), aber keine Effekte bei mittelschwerer Demenz (Cohens d = 0,00). In Bezug auf die kognitiven Fähigkeiten zeigen sich leichte Effekte (Cohens d = 0,26) bei Menschen mit mittelschwerer Demenz, nicht aber bei leichter Demenz (Cohens d = 0,04). Die Ergebnisse sind allerdings nicht signifikant. Bei der Pflegeabhängigkeit ergeben sich ein nichtsignifikanter Effekt bei leichter Demenz (Cohens d = 0,33) und ein signifikanter Effekt bei mittelschwerer Demenz (Cohens d = 0,87, p = 0,025, Mann-Whitney-U-Test). Bei der NOSGER-Subskala soziales Verhalten zeigt sich bei mittelschweren Störungen ein starker signifikanter Effekt (Cohens d = 1,03, p = 0,013). Sechs Monate nach dem Ende der Intervention (t2) sind diese Effekte nicht mehr feststellbar. Bezogen auf die aktivierenden Angehörigen konnten keine Effekte festgestellt werden.

Diskussion

Die Hypothese konnte nicht bestätigt werden. Da die angestrebte Stichprobengröße nicht erreicht wurde, waren signifikante Ergebnisse nicht zu erwarten. Die Berechnung der Effektstärken liefert gleichwohl Hinweise auf mögliche Wirkungen der multimodalen Aktivierung.

Schlüsselwörter

Kognitive Einschränkung Aktivitäten des täglichen Lebens Multimodale Aktivierung Angehörigenpflege Lebensqualität 

Individual activation of dementia sufferers in a home setting

A randomized controlled study

Abstract

Background and objectives

The present project investigated the hypothesis that a multimodal individual activation of people with mild to moderate dementia in the home setting during a 6-month intervention period leads to improved everyday practice and cognitive abilities compared to the control group.

Material and methods

Intervention: a practical activation was performed by relatives 6 days per week. Cognitive stimulation took place once a week and was done by an external person. The relatives were trained and counselled by project staff.

Evaluation: a multicentric randomized controlled trial (RCT) with total sample size of 72 participants suffering from dementia with a mini-mental state test (MMST) ≤24 and ≥12. Of the participants 36 were in the intervention group and 36 in the control group: intervention and follow-up periods each took 6 months. Primary outcome variables: activities of daily living (ADL) abilities (E-ADL test) and cognitive abilities (ADAS-Cog); secondary outcome variables: care dependency scale (PAS) and geriatric symptoms including instrumental abilities (NOSGER scale incl. IADL-test), quality of life (WHOQOL-BREF) and stress for the informal caregivers scale (HPS). The evaluation was carried out as a pre-post analysis (t0/t1/t2) using comparison of means for the differences between the pretest and posttest values.

Results

After the end of the 6‑month intervention period (t1), there were positive effects on the ADL skills of people with mild dementia (Cohens d = 0.37) but no effects on the ADL skills of people with moderate dementia (Cohens d = 0.00). In terms of cognitive abilities, mild effects (Cohens d = 0.26) were found in people with moderate dementia but not in mild dementia (Cohens d = 0.04). The results are not significant. Caring dependency results in a non-significant effect in mild dementia (Cohens d = 0.33) and a significant effect in moderate dementia (Cohens d = 0.87, p = 0.025, Mann-Whitney U‑test). The NOSGER subscale social behavior showed a strong significant effect in moderately severe dementia (Cohens d = 1.03, p = 0.013) but 6 months after the end of the intervention (t2) these effects were no longer detectable. With respect to the activating relatives no effects could be detected.

Conclusion

The hypothesis could not be confirmed. Since the target sample size was not reached, significant results were not expected. Nevertheless, the calculation of the effect sizes provides indications of possible effects of multimodal activation.

Keywords

Cognitive dysfunction Activities of daily living Multimodal activation Informal care Quality of life 

Hintergrund und Fragestellung

Multimodale in Gruppen durchgeführte Aktivierung von Menschen mit einer leichten bis mittelschweren Demenz im Pflegeheim ist in der Lage, die erwartbare Reduktion der alltagspraktischen Fähigkeiten hinauszuzögern [9, 10]. Die Effekte kognitiver Stimulation bei Menschen mit leichter oder mäßiger Demenz sind uneindeutig [15] oder werden als gering angenommen [7]. Von Ergotherapeuten/Ergotherapeutinnen angebotene alltagspraktische Aktivierung kann zum Erhalt alltagspraktischer Fähigkeiten beitragen [6, 7]. Für die Aktivierung von Menschen mit leichter bis mittelgradiger Demenz im häuslichen Bereich wird eine Anpassung des Förderprogramms an die Möglichkeiten und Fähigkeiten der spezifischen häuslichen Bedingungen sowie der beteiligten pflegenden und zu pflegenden Personen gefordert [3]. In Einzelstudien hat ein maßgeschneidertes Aktivierungsprogramm, das die Situation und die Möglichkeiten sowohl der pflegenden Angehörigen als auch der an Demenz erkrankten Person berücksichtigt, zu einer verbesserten situativen Kompetenz der Angehörigen sowie mehr Lebensqualität für die demenzkranke Personen geführt [8]. Die Ergebnisse alltagspraktischer Aktivierung durch pflegende Angehörige, die ihrerseits hinsichtlich der Durchführung der Aktivierung beraten wurden, sind unzureichend untersucht [12, 18].

Ein Problem zahlreicher angehörigengestützter Angebote besteht in der relativ hohen Abbrecherquote. Wenn pflegende Angehörige jedoch umfangreichere Unterstützung erfahren, werden von ihnen die (auf die an Demenz erkrankten Angehörigen gerichteten) geplanten Aktivierungsinterventionen konsequenter aufrechterhalten [7]. Insofern zur Gestaltung des Alltags auch z. B. Spaziergänge oder Gartenarbeit gehören, sind bei der alltagspraktischen Aktivierung im häuslichen Setting auch psychomotorische Dimensionen angesprochen. Das Projekt ANAA + Ko (Angehörige aktivieren alltagspraktisch und Projektmitarbeiter/-innen kognitiv) fokussiert die alltagspraktische und kognitive Aktivierung, spricht aber auch die psychomotorische Dimension an. Im vorgestellten Projekt wird der Frage nachgegangen, zu welchen Ergebnissen eine multimodale Aktivierung im häuslichen Setting bei Menschen mit einer gering- bis mittelgradigen degenerativen Demenz führt, wenn die alltagspraktische Aktivierung durch Angehörige und die kognitive Aktivierung von externen Personen durchgeführt wird, unter der Bedingung, dass die Angehörigen einmal/Woche durch Projektmitarbeiter/-innen beraten werden.

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Intervention

Im Projekt ANAA + Ko wird von der Hypothese ausgegangen, dass eine multimodale Einzelaktivierung im häuslichen Setting während eines 6‑monatigen Interventionszeitraums im Vergleich zur Kontrollgruppe zu verbesserten alltagspraktischen und kognitiven Fähigkeiten führt.

Die Intervention bestand aus einer alltagspraktisch-kognitiven (somit multimodalen) Aktivierung für Menschen mit einer Demenzerkrankung im häuslichen Umfeld als Einzelangebot. Unter alltagspraktischer Aktivierung wird der gezielte Einbezug der demenzerkrankten Person in alltagspraktische Tätigkeiten (Körperpflege, Ankleiden, Tätigkeiten in Haus und Garten, Spazierengehen, Gottesdienstbesuch, Ableitung von Tätigkeiten aus ehemaligen Hobbys etc.) verstanden. Die alltagspraktische Aktivierung orientierte sich an dem Manual von MAKS-aktiv [10], wurde aber den situativen Bedingungen, den Vorlieben der an Demenz erkrankten Person und den Möglichkeiten der Angehörigen entsprechend modifiziert. Die konkrete Umsetzung fand bei ANAA + Ko als Einzelaktivierung, bei MAKS-aktiv als Gruppenangebot statt. Die Aktivierung übernahmen bei ANAA + Ko die Angehörigen, bei MAKS-aktiv professionelle Pflegefachpersonen. Gemeinsam war beiden Projekten die Standardisierung in kategorial-inhaltlicher und zeitlicher Hinsicht. Im Projekt ANAA + Ko füllten die Angehörigen zur Kontrolle des zeitlichen Aktivierungsumfangs und der durchgeführten Aktivierungsinhalte täglich ein vorbereitetes Protokoll aus. Dieses Protokoll enthielt neben einem zeitlichen Raster Beispiele für die verschiedenen Aktivitätskategorien. Die Protokollblätter wurden bei den wöchentlichen Beratungsbesuchen kontrolliert und als Grundlage für evtl. erforderliche Information und Beratung der Angehörigen genutzt.

Die alltagspraktische Aktivierung bei ANAA + Ko hatte einen Umfang von 1 h/Tag an 6 Tagen je Woche. Der Zeitpunkt der Aktivierung konnte individuell entschieden werden und auch in Teileinheiten erfolgen. Die Angehörigen wurden einleitend geschult und im Verlauf der Intervention kontinuierlich durch wöchentliche persönliche oder telefonische Kontaktaufnahme durch hochschulisch qualifizierte Pflegefachpersonen begleitet. Die Begleitung zielte darauf ab, bei den Angehörigen einen ressourcenorientierten Blick zu stärken sowie Alltagsroutinen bewusst zu machen, um so die Intervention in den Alltag integrieren zu können und damit ein potenziell belastendes „Zusatzprogramm“ zu vermeiden. In methodischer Hinsicht wurde die Begleitung in Form von Zuhören, Motivieren, Unterstützen, Anregen, Einüben etc. umgesetzt. Die beratende Begleitung der Angehörigen war Teil der Intervention und wurde nur den Teilnehmern/Teilnehmerinnen der Interventionsgruppe angeboten.

Die kognitive Aktivierung hatte einen Umfang von 30 min einmal je Woche und wurde von geschulten Projektmitarbeiterinnen durchgeführt. Die Aktivierung erfolgt auf der Grundlage eines Manuals, das in Anlehnung an das Projekt MAKS-aktiv entwickelt wurde [6].

Studiendesign

Die Effekte der Intervention wurden in einer randomisierten kontrollierten Studie [2] untersucht. Die Kontrollintervention bestand aus der Standardversorgung. Einschlusskriterien waren Vorliegen eines irreversiblen Demenzsyndroms leichten und mittleren Schweregrads (Mini-Mental Status Test [MMST] ≤24 Punkte und ≥12), schriftliches Einverständnis nach Aufklärung (demenzerkrankte Person und/oder Angehörige) sowie die Bereitschaft der Angehörigen, die alltagspraktische Aktivierung zu übernehmen. Ausschlusskriterien waren andere psychiatrisch-neurologische Erkrankungen, die die kognitiven Fähigkeiten beeinträchtigten (z. B. schizophrene Psychose), rein vaskuläre Demenz, Beeinträchtigungen, die die Teilnahme an der Aktivierung verhindern, sowie die Teilnahme an einer anderen aktivierenden Maßnahme.

Die Fallzahlenberechnung orientiert sich an einer Pilotstudie im stationären Setting [11]. Auf der Grundlage dieser Studie wurden einseitige Testverfahren ausgewählt. Um die erwartete Effektstärke (d = 0,5, einseitiger t‑Test, Vergleich zweier unabhängiger Stichproben) bei einem α‑Fehlerniveau von 5 % mit einer statistischen Power von 80 % nachweisen zu können, wurde die Stichprobengröße auf n = 102 (je 51 in Interventions- und Kontrollgruppe) festgelegt. Einschließlich erwarteter Drop-outs wurde eine Stichprobengröße von 117 angestrebt.

Instrumente

Als primäre Outcome-Variablen wurden 2 Leistungstests verwendet. Zur Messung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) wurde der E‑ADL-Test eingesetzt [11]. Der ADAS-Cog diente der Messung der Kognition. Er ist ein valides und häufig eingesetztes Messinstrument [16]. Neben diesen beiden primären Outcome-Variablen wurden die Nurses’ Observation Scale for Geriatric Patients (NOSGER; [20]) zur Messung von IADL-Fähigkeiten sowie zur Beurteilung der Gesamtsymptomatik und die Pflegeabhängigkeitsskala (PAS; [4]) zur Erhebung des Ausmaßes der Pflegebedürftigkeit eingesetzt. Beide Instrumente sind häufig verwendete, reliable und validierte Instrumente. Die Datenerhebung erfolgte durch externe Rater/-innen. Dabei wurde darauf geachtet, dass die Person, die die Datenerhebung durchführt, nicht an der Intervention beteiligt war. Die Auswirkungen der begleitenden Schulung und Beratung auf die pflegenden Angehörigen wurde mit den Parametern „Lebensqualität“ und „Belastung“ erfasst. Zur Messung der Lebensqualität wurde das WHOQOL-BREF [1] und zur Erfassung der Belastung die „Häusliche Pflege-Skala“ (HPS; [5]) genutzt.

Der Interventionszeitraum betrug für jeden Einzelfall 6 Monate. Daten zu den Outcome-Kriterien wurden vor Beginn der multimodalen Aktivierung (t0) und nach dem Ende des Aktivierungszeitraums (t1) erhoben. Um längerfristige Effekte beobachten zu können, wurde 6 Monate nach Abschluss der Intervention eine dritte Datenerhebung durchgeführt (t2).

Rekrutierung

Als schwierig erwies sich während der gesamten Projektlaufzeit die Rekrutierung der Studienteilnehmer/-innen. Die ursprüngliche Idee, hierzu auf kooperierende Pflegedienste und Sozialstationen zurückzugreifen, führte nicht zu der angestrebten Teilnehmerzahl. Aus der Literatur sind Probleme bei der Inanspruchnahme von Unterstützungsangeboten bei der Versorgung demenziell erkrankter Angehöriger im häuslichen Setting bekannt. Eine systematische Erfassung für eine Ablehnung der Studienteilnahme erfolgte nicht. Anekdotische Äußerungen der Angehörigen kreisten um die Sorge, durch die Projektteilnahme eine zusätzliche Belastung zu erfahren. Diese potenzielle Belastung wurde insbesondere im Bereich eines zeitlichen Aufwands sowie der Irritation des an Demenz erkrankten Angehörigen durch die Aktivierung vermutet. Angesichts der häufig bereits primär angespannten Situation war es erklärtes Ziel der ablehnenden Angehörigen, Zusatzbelastungen zu vermeiden. Vielen Familien fiel es schwer, die Rahmenbedingungen einer Kontrollgruppenstudie zu akzeptieren. Ein weiteres Problem bestand darin, von den behandelnden Hausärzten/Hausärztinnen überhaupt eine Demenzdiagnose und auch deren Differenzierung (degenerative, vaskuläre oder sonstige Form der Demenz) zu erhalten. Bis eine solche ärztliche Diagnose vorlag, vergingen oft Wochen, und über einen so langen Zeitraum ließ sich die Motivation der interessierten Familien zur Teilnahme an der Studie oftmals nicht aufrechterhalten. Vereinzelt kam es auch zu Absagen durch Familien, deren demenziell erkrankte Angehörige durch osteuropäische Hilfskräfte versorgt wurden und die kein Interesse daran hatten, Interviewer/-innen und Fachkräften Zugang zu diesem Setting zu verschaffen. Um trotz dieser Schwierigkeiten Familien mit häuslich versorgten demenziell erkrankten Angehörigen zu erreichen, wurde mit weiteren Kooperationspartnern wie der Alzheimergesellschaft und Pflegestützpunkten Kontakt aufgenommen. Zusätzlich wurden geeignete Familien über Artikel und Anzeigen in Tageszeitungen sowie durch Präsenz auf regionalen Messen gesucht.

Trotz der Rekrutierungsprobleme wurden die zuvor definierten Ein- und Ausschlusskriterien eingehalten.

Durch die genannten Maßnahmen gelang es, insgesamt 174 Pflegebedürftige, einschließlich ihrer An- bzw. Zugehörigen, mit Bereitschaft zur Studienteilnahme zu gewinnen. Von diesen erfüllten 72 die Screeningkriterien und konnten im Rahmen der Randomisierung auf die Aktivierungsgruppe und die Kontrollgruppe verteilt werden.

Um ungleich große Gruppen zu vermeiden, wurde für die Randomisierung auf das Verfahren der blockweisen Randomisierung zurückgegriffen. Die Pflegebedürftigen, die das Screeningverfahren erfolgreich durchlaufen hatten, wurden in Viererblöcke aufgeteilt und gemäß einer computergenerierten Randomisierungsliste den beiden Gruppen zugewiesen. Screeningverfahren und Randomisierungsverfahren waren dabei räumlich und personell streng voneinander getrennt. Nach Abschluss der Randomisierung waren jeweils 36 Pflegebedürftige den beiden Gruppen zugewiesen.

Durch Todesfälle reduzierte sich diese Zahl noch vor Beginn der Aktivierung weiter, sodass schließlich zum Zeitpunkt t0 beide Gruppen aus jeweils 33 an Demenz erkrankten Personen plus An- bzw. Zugehörigen bestanden.

Bei der t1-Datenerhebung waren von diesen 66 Personen 2 verstorben. Für eine „Intention-to-treat“(ITT)-Analyse sind demnach jeweils 32 Personen in beiden Gruppen zu berücksichtigen. Aus der „Per-protocol“(PP)-Analyse mussten weitere Teilnehmer/-innen wegen nichtprotokollgemäßer Durchführung (z. B. wegen stationärer Unterbringung) ausgeschlossen werden, sodass für die PP-Analyse 24 Personen in der Aktivierungsgruppe und 30 in der Kontrollgruppe berücksichtigt werden konnten.

Zwölf Monate nach Beginn der Aktivierung hatte sich die Teilnehmerzahl durch weitere Todesfälle und sonstige Drop-outs wiederum reduziert. Für die ITT-Analyse zum Zeitpunkt t2 standen Daten von 20 Personen in der Aktivierungsgruppe und von 18 Personen in der Kontrollgruppe zur Verfügung, für die PP-Analyse Daten zu 16 Personen in der Aktivierungsgruppe und 18 Personen in der Kontrollgruppe [14, 17]. Von allen beteiligten Patienten/Patientinnen bzw. ihren gesetzlichen Betreuern/Betreuerinnen wurde eine Einverständniserklärung eingeholt. Das Prinzip des „ongoing consent“ wurde beachtet.

Statistische Auswertung

Im Mittelpunkt des Studiendesigns stand die Überprüfung der Hypothese, dass die multimodale Einzelaktivierung im häuslichen Setting während des 6‑monatigen Interventionszeitraums im Vergleich zur Kontrollgruppe zu besseren alltagspraktischen und kognitiven Fähigkeiten führt.

Da es bei einem Teil der Fälle der Interventionsgruppe zu Protokollverletzungen (z. B. durch stationäre Aufenthalte im Krankenhaus, Kurzzeitpflege oder Übergang in ein Pflegeheim) gekommen war, erfolgte die primäre Auswertung als PP-Analyse. Zur Absicherung und Überprüfung der Ergebnisse wurde zusätzlich eine ITT-Analyse als Sensitivitätsanalyse durchgeführt. Für alle Outcome-Variablen wurden die Differenzen zwischen den t0- und t1-Werten sowie zwischen den t0- und t2-Werten berechnet. Zur Analyse der Effektstärken wurde Cohens d berechnet. Zur Überprüfung der Signifikanz wurde jeweils ein t‑Test für unabhängige Stichproben durchgeführt. Alternativ wurde – soweit die Voraussetzungen für einen t‑Test nicht vorlagen – auf nichtparametrische Testverfahren (Mann-Whitney-U-Test) zurückgegriffen. Wegen der niedrigen Fallzahl wurde auf Imputationsverfahren und multivariate Analysen verzichtet.

Ergebnisse

Nach Abschluss der Randomisierung wurden die Daten der t0-Erhebung auf Unterschiede zwischen der Aktivierungs- und die Kontrollgruppe überprüft. Dabei zeigten sich nur kleinere Unterschiede (etwa bei ADAS-Cog und PAS) zwischen den beiden Gruppen. Die Ergebnisse sind in Tab. 1 zusammengefasst.
Tab. 1

Vergleich der Aktivierungsgruppe und Kontrollgruppe, t0-Erhebung

 

Aktivierungsgruppe

(n = 33)

Kontrollgruppe

(n = 33)

Gesamt

(n = 66)

Test auf Gruppenunterschiede

χ2

T/U

p

MMST, Mittelwert (SD)

19,3 (±3,9)

18,5 (±3,8)

18,9 (±3,8)

0,83

0,41

ADAS-Cog, Mittelwert (SD)

27,9 (±11,6)

32,8 (±11,8)

30,0 (±11,8)

−1,67

0,1

EADL, Mittelwert (SD)

28,2 (±3,7)

27,9 (±3,4)

28,1 (±3,5)

0,28

0,78

PAS, Mittelwert (SD)

50,8 (±11,8)

54,4 (±11,9)

52,6 (±11,9)

1,23

0,22

NOSGER IADL, Mittelwert (SD)

16,7 (±4,4)

16,8 (±4,0)

16,8 (±4,2)

−0,1

0,92

Anteil, Frauen

51,5 %

42,4 %

47,0 %

0,55

0,46

Alter, Mittelwert (SD)

80,2 (±8,9)

78,0 (±10,0)

79,1 (±9,5)

−0,96

0,34

Schulabschluss: Hauptschule/mittlere Reife

72,7 %

87,9 %

80,3 %

8,26

0,14

Familienstand: verheiratet

45,5 %

57,6 %

51,5 %

3,06

0,38

MMST Mini-Mental Status Test, ADAS-Cog Alzheimer’s Disease Assessment Scale – cognitive subscale, E-ADL Erlangen Test of Activities of Daily Living, PAS Pflegeabhängigkeitsskala, NOSGER IADL Nurses’ Observation Scale for Geriatric Patients subscale Instrumental Activities of Daily Life, SD Standardabweichung

Primäre Outcome-Variablen

Die Ergebnisse zu den primären Outcome-Variablen sind in den Tab. 2 und 3 dargestellt. Bei der Interpretation der Daten in Tab. 3 sind die niedrigen Fallzahlen zu berücksichtigen.
Tab. 2

Primäre Outcome-Variablen, Differenzwerte t1–t0

 

E-ADL

ADAS-Cog

Alle Fälle

Aktivierungsgruppe (n=24)

Kontrollgruppe (n=30)

Aktivierungsgruppe (n=24)

Kontrollgruppe (n=30)

Differenzwerte t 1 –t 0

Mittelwert (SD)

−1,50 (±4,26)

−2,40 (±4,75)

0,00 (±4,87)

0,97 (±7,14)

Cohens d/p*

0,20/0,164

0,16/0,318

Davon leichte Störung

(MMST 18–26)

Aktivierungsgruppe (n=15)

Kontrollgruppe (n=17)

Aktivierungsgruppe (n=15)

Kontrollgruppe (n=17)

Differenzwerte t 1 –t 0 Mittelwert (SD)

0,13 (±0,92)

−1,00 (±4,17)

−1,20 (±4,16)

−0,94 (±7,79)

Cohens d/p*

0,37/0,172

0,04/0,323

Davon mittelschwere Störung

(MMS 10–17)

Aktivierungsgruppe (n=9)

Kontrollgruppe (n=13)

Aktivierungsgruppe (n=9)

Kontrollgruppe (n=13)

Differenzwerte t 1 –t 0 Mittelwert (SD)

−4,22 (±6,12)

−4,23 (±4,99)

2,00 (±5,55)

3,46 (±5,52)

Cohens d/p*

0,00/0,493

0,26/0,305

E-ADL Erlangen Test of Activities of Daily Living, ADAS-Cog Alzheimer’s Disease Assessment Scale – cognitive subscale, SD Standardabweichung, MMST Mini-Mental Status Test, P* Mann-Whitney-U-Test, exakte Signifikanz, einseitig

Tab. 3

Primäre Outcome-Variablen Differenzwerte t2–t0

 

E-ADL

ADAS-Cog

Alle Fälle

Aktivierungsgruppe (n=16)

Kontrollgruppe (n=18)

Aktivierungsgruppe (n=16)

Kontrollgruppe (n=18)

Differenzwerte t 1 –t 0

Mittelwert (SD)

−2,13 (±4,21)

−2,89 (±7,29)

3,38 (±8,85)

3,44 (±8,08)

Cohens d/p*

0,13/0,420

0,01/0,415

Davon leichte Störung

(MMST 18–26)

Aktivierungsgruppe (n=11)

Kontrollgruppe (n=11)

Aktivierungsgruppe (n=11)

Kontrollgruppe (n=11)

Differenzwerte t 1 –t 0 Mittelwert (SD)

−0,091 (±1,14)

0,00 (±2,45)

1,18 (±9,64)

2,55 (±8,08)

Cohens d/p*

−0,05/0,414

0,16/0,417

Davon mittelschwere Störung

(MMST 10–17)

Aktivierungsgruppe (n=5)

Kontrollgruppe (n=7)

Aktivierungsgruppe (n=5)

Kontrollgruppe (n=7)

Differenzwerte t 1 –t 0 Mittelwert (SD)

−6,60 (±5,18)

−7,43 (±10,06)

8,20 (±4,38)

4,86 (±8,19)

Cohens d/p*

0,10/0,298

−0,48/0,311

E-ADL Erlangen Test of Activities of Daily Living, ADAS-Cog Alzheimer’s Disease Assessment Scale – cognitive subscale, SD Standardabweichung, MMST Mini-Mental Status Test, P* Mann-Whitney-U-Test, exakte Signifikanz, einseitig

Nach dem 6‑monatigen Interventionszeitraum (t1) waren die Werte für den E‑ADL in beiden Gruppen zurückgegangen, in der Aktivierungsgruppe aber weniger stark als in der Kontrollgruppe. Insgesamt zeigt sich ein schwacher, nichtsignifikanter Effekt (Cohens d = 0,2, p = 0,164, Mann-Whitney-U-Test, exakte Signifikanz, einseitig). Unterscheidet man zwischen leichter (MMST zwischen 18 und 24) und mittelschwerer Demenz (MMST zwischen 10 und 17), so zeigt sich der Effekt nur für leichte Demenz (Cohens d = 0,37, p = 0,172), während bei mittelschwerer Demenz kein Effekt feststellbar ist (Cohens d = 0,00, p = 0,493). Zum Zeitpunkt t1 bleiben die E‑ADL-Werte bei leichter Demenz in der Aktivierungsgruppe fast unverändert, während sie in der Kontrollgruppe zurückgehen. Bei mittelschwerer Demenz ist der Rückgang in der Aktivierungsgruppe und in der Kontrollgruppe erkennbar. Sechs Monate nach dem Ende des Interventionszeitraums (t2) war auch bei leichter Demenz kein Effekt mehr erkennbar.

Auf die kognitiven Fähigkeiten (gemessen mit ADAS-Cog) hat die multimodale Intervention zum Zeitpunkt t1 bei leichter Demenz keine Auswirkungen (Cohens d = 0,04, p = 0,323, Mann-Whitney-U-Test, exakte Signifikanz, einseitig) und bei mittelschwerer Demenz nur leichte Wirkungen, die nicht signifikant sind (Cohens d = 0,26, p = 0,305). Auch diese leichten Effekte sind weitere 6 Monate später (in denen keine Intervention mehr stattfand; t2) nicht mehr erkennbar.

Auch bei der ITT-Analyse zeigt sich ein nichtsignifikanter Effekt beim E‑ADL Test bei leichten demenziellen Störungen (MMST 18–24; Cohens d = 0,38). Bei den mittelschweren Fällen ergibt sich kein Unterschied. Beim ADAS-Cog ergibt die ITT-Analyse keine Hinweise auf unterschiedliche Verläufe.

Sekundäre Outcome-Variablen

Bei der Pflegeabhängigkeitsskala zeigen sich unterschiedliche Verläufe sowohl bei leichten demenziellen Störungen als auch bei mittelschweren Störungen. Bei leichten Störungen liegt die Effektstärke (Cohens d) bei 0,33. Dieser Effekt ist aber nicht signifikant (p = 0,109). Bei mittelschweren Störungen zeigt sich eine stärkere und signifikante Auswirkung der multimodalen Aktivierung (Cohens d = 0,87, p = 0,025). Nach 12 Monaten sind wiederum keine Auswirkungen der Intervention mehr erkennbar.

Mit der NOSGER-Skala lassen sich Subskalen für die Bereiche Gedächtnis, IADL, ADL, Stimmung, soziales Verhalten und störendes Verhalten berechnen. Bei der Subskala soziales Verhalten zeigt sich bei leichten Störungen ein schwacher nichtsignifikanter Effekt (Cohens d = 0,21, p = 0,382) und bei mittelschweren Störungen ein starker signifikanter Effekt (Cohens d = 1,03, p = 0,013). Bei der Subskala Gedächtnis ergibt sich bei den mittelschweren Störungen ein nichtsignifikanter Effekt (Cohens d = 0,71, p = 0,342). Nach 12 Monaten sind diese Effekte nicht mehr feststellbar. Die Werte für die IADL verbessern sich für die Aktivierungsgruppe während des Aktivierungszeitraums, während sie sich in der Kontrollgruppe leicht verschlechtern (leichte demenzielle Störungen: Cohens d = 0,34, p = 0,188, mittelschwere demenzielle Störungen: Cohens d = 0,64, p = 0,097). Sechs Monate nach dem Ende der Intervention sind Unterschiede zwischen der Aktivierungs- und der Kontrollgruppe bei leichten demenziellen Störungen nicht mehr nachweisbar; bei mittelschweren Störungen bleiben die – nichtsignifikanten – Effekte hingegen erkennbar (Cohens d = 0,68, p = 0,206). Bei den sonstigen NOSGER-Skalen zeigen sich keine positiven Wirkungen der multimodalen Intervention.

Bei den Angehörigen zeigen sich weder in der WHO-Skala zur Lebensqualität (WHOQOL-BREF) noch der Skala zur Belastung (HPS) Wirkungen der multimodalen Intervention.

Diskussion

Der statistische Nachweis der Hypothese, dass die gemeinsame alltagspraktische und kognitive Aktivierung während eines 6‑monatigen Interventionszeitraums im Vergleich zur Kontrollgruppe zu besseren alltagspraktischen und kognitiven Fähigkeiten führt, konnte nicht erbracht werden. Aufgrund der geringen Stichprobengröße und entsprechend niedriger Power scheint es sinnvoll, sich von p-Werten zumindest teilweise zu lösen. Damit werden Interpretationen zur Wirksamkeit einer Intervention aber schwierig. Es zeigen sich gleichwohl Hinweise auf mögliche Wirkungen der multimodalen Aktivierung. Dass kein signifikanter Unterschied gemessen werden konnte, hängt nicht zuletzt an der niedrigen Fallzahl. Effekte zeigen sich v. a. bei geringgradig demenziell eingeschränkten Personen im Bereich der über den E‑ADL-Test gemessenen alltagspraktischen Fähigkeiten. Bei mittelschwer demenziell eingeschränkten Personen zeigen sich Effekte bei den Gedächtnisfähigkeiten (NOSGER-Test Gedächtnis), dem Sozialverhalten (NOSGER-Skala soziales Verhalten), den instrumentellen Aktivitäten (NOSGER-IADL) sowie der Abhängigkeit von Pflege (PAS). Beim E‑ADL zeigen sich nach der 6‑monatigen Intervention Unterschiede für Teilnehmer/-innen mit einer leichten demenziellen Störung (MMST 18–24). Die Differenzen zwischen Interventions- und Kontrollgruppe bezogen auf diese Subgruppe (MMST 18–24) könnte einerseits ein Hinweis darauf sein, dass die alltagspraktische Aktivierung bei weniger stark eingeschränkten Personen eine größere Wirksamkeit entfaltet. Trotz des dokumentierten vergleichbaren Umfangs der Aktivierung durch die Angehörigen könnte eine weitere Begründung auch darin liegen, dass es den aktivierenden Angehörigen leichter gefallen ist, mit ihren Angeboten Personen mit einer leichteren Einschränkung zu einer höheren Intensität bei der Umsetzung zu motivieren. Nach 12 Monaten sind die meisten Effekte nicht mehr nachzuweisen (bis auf die verbesserten IADL-Werte bei mittelschwer Erkrankten). Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Intervention, d. h. sowohl die gezielte Aktivierung der Menschen mit Demenz als auch die beratende Begleitung der Angehörigen, nach 6 Monaten endete.

Die Ergebnisse sind – angesichts des schwierigen Settings (Einzelaktivierung in der Häuslichkeit durch Angehörige) – bemerkenswert, weisen sie doch darauf hin, dass die planmäßige und individuelle Ausrichtung der Schulung der pflegenden Angehörigen zur Einbeziehung von Menschen mit Demenz in alltägliche Aktivitäten ohne Zusatzbelastung für die Angehörigen möglich ist und dass die unter diesen Bedingungen durchgeführte Aktivierung sich günstig auf die alltagspraktischen Fähigkeiten bei Menschen mit leichter Demenz sowie auf Pflegeabhängigkeit und soziales Verhalten bei Menschen mit mittelgradiger Demenz auswirken. Positive Effekte einer manualisierten multimodalen Gruppenaktivierung von Menschen mit einer geringfügigen Demenz im Setting der Tagespflege konnte jüngst auch die Studie DeTaMAKS [19] belegen. Für die Betreuung von Menschen mit einer beginnenden Demenz im ambulanten Setting ergeben sich somit Hinweise auf sich ergänzende effektive Aktivierungsformen in der Tagespflege und der Häuslichkeit.

Die Hinweise auf die Wirksamkeit des alltagspraktischen Aktivierungsprogramms stehen in Übereinstimmung mit den Ergebnissen weiterer Studien wie MAKS-aktiv [10]. Hier zeigte sich deutlicher als bei ANAA + Ko, eine längerfristige Stabilisierung alltagspraktischer Fähigkeiten im Vergleich zur Kontrollgruppe. Effekte der kognitiven Stimulation lassen sich bei ANAA + Ko nicht nachweisen. Hier stellt sich die Frage, ob und welche Bedeutungen der „Dosis“ und dem Setting zukommen. Eine britische Studie fand ebenfalls keine Effekte bei individualisierter häuslicher kognitiver Stimulation, die 3‑mal wöchentlich allerdings von Angehörigen durchgeführt wurde [15]. Ein Cochrane Review kommt zu dem Ergebnis, dass Personen mit geringer bis mittelgradiger Demenz von kognitiven Interventionsprogrammen profitieren und dies unabhängig von potenziellen Medikationswirkungen. Die ins Cochrane Review einbezogenen Studien setzen überwiegend kognitive Stimulation im Gruppensetting um und hatten in der Regel einen höheren Intensitätsgrad [21].

Bei den Themen Lebensqualität und Belastungserleben der aktivierenden Angehörigen fanden sich keine Unterschiede im Vergleich zur Kontrollgruppe. Dies zeigte sich in ähnlicher Weise bei Orrell et al. [15]. Hier wurde die kognitive Stimulation durch Angehörige durchgeführt, und auch hier zeigt sich keine erhöhte Belastung, sondern sogar eine Tendenz zu einer verbesserten Lebensqualität der Angehörigen. Die bei ANAA + Ko durchgeführte Begleitung und Beratung wurden intensiv von den Angehörigen in Anspruch genommen. Deren Anliegen gingen teilweise über Projektinhalte hinaus, betrafen sowohl lebenspraktische als auch sozialrechtliche Fragen und spiegelten die oft komplexen familiären Betreuungssituationen.

Die Beratung und Begleitung wurden durch Projektmitarbeiter/-innen durchgeführt. Dies wirft die Frage nach alternativen Optionen nach Projektende auf. In Deutschland stehen für Pflegeberatung insbesondere die Pflegestützpunkte zur Verfügung. Allerdings können diese die projekthaft umgesetzte Intensität nicht sicherstellen, und es stellt sich die Frage nach Alternativen. In einigen Studien gibt es Hinweise, dass eine telefonische Beratung von Angehörigen, die an Demenz erkrankte Familienmitglieder versorgen, in der Lage ist, deren Bedürfnisse aufzunehmen und die Depressionssymptomatik zu reduzieren [13]. Gleichwohl bleibt auch hier die Frage, wer jenseits von Projekten diese Form der Beratung durchführt und finanziert.

Begrenzt wird die Aussagefähigkeit der Studie insbesondere durch den geringen Stichprobenumfang. Die angestrebte Stichprobengröße konnte nicht erreicht werden, da sich die Rekrutierung von Menschen mit Demenz und ihren Angehörigen im häuslichen Umfeld als deutlich schwieriger als erwartet zeigte. Die Zahl der beteiligten Familien ist letztlich zu niedrig, um zu signifikanten Aussagen zu kommen. Für die Zwölfmonatserhebung gilt dies noch deutlicher.

Als Stärken der Studie sind zu nennen, dass die primären und sekundären Outcome-Variablen mit validen Leistungstests erfasst wurden und dass die Studie im häuslichen Umfeld durchgeführt wurde, in einem Setting also, in dem kaum nichtpharmakologische Interventionen bei Demenz angeboten werden, obwohl dort die Mehrzahl der Betroffenen lebt.

Fazit für die Praxis

  • Alltagspraktische Aktivierung von Menschen mit Demenz durch Angehörige ist machbar, unter der Voraussetzung, dass An- oder Zugehörige verfügbar und zur Übernahme der Aktivierung bereit sind.

  • Alltagspraktische Aktivierung von Menschen mit Demenz durch Angehörige im häuslichen Umfeld sollte möglichst in Alltagsroutinen integriert werden, um so eine potenzielle Zusatzbelastung zu verhindern.

  • Unter diesen Voraussetzungen kann mit einem günstigen Effekt auf die alltagspraktischen Fähigkeiten der Menschen mit Demenz, insbesondere bei leichter Demenz, gerechnet werden.

  • Eine engmaschige und individuelle Begleitung und Beratung von pflegenden Angehörigen scheinen zielführend, und es sollten Wege gefunden werden, diesen Bedarf jenseits von Projekten aufzufangen.

Notes

Förderung

Das zweiphasige Projekt wurde vom BMBF gefördert (Förderkennzeichen 17S06X09; 17S06X11)

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

R. Stemmer, E. Gräßel und M. Schmid geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Die beschriebenen Untersuchungen wurden im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Die Vorgehensweise, insbesondere die ethischen Implikationen, beziehen sich auf das positive Votum der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Erlangen-Nürnberg (Registrierungsnummer 3232). Von allen beteiligten Patienten/Patientinnen bzw. ihren gesetzlichen Betreuern/Betreuerinnen wurde eine Einverständniserklärung eingeholt. Das Prinzip des „ongoing consent“ wurde beachtet.

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018

Authors and Affiliations

  1. 1.Fachbereich Gesundheit und PflegeKatholische Hochschule MainzMainzDeutschland
  2. 2.Zentrum für Medizinische VersorgungsforschungPsychiatrische Universitätsklinik ErlangenErlangenDeutschland
  3. 3.Fachbereich SozialwissenschaftenHochschule KoblenzKoblenzDeutschland

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