How to use norepinephrine in septic shock patients

Zusammenfassung

Die hämodynamische Behandlung des septischen Schocks besteht aus einer Supplementation von Flüssigkeiten, der Aufrechterhaltung einer ausreichenden Herzleistung und der Wiederherstellung des mittleren Arteriendrucks. Norepinephrine ist ein starker Vasopressor, welcher in Betracht gezogen werden kann, nachdem eine adäquate Flüssigkeitssubstitution gewährleistet ist, wenn die Herzleistung >3,5l/min/m³ (oder SvO₂≥65%) und wenn der Blutdruck niedrig bleibt. Ziel ist es, einen mittleren Arteriendruck von 60–70mmHg oder mehr bei einigen Patienten (z.B. älteren oder hypertensiven Patienten) einzustellen und zu erhalten. Die Wirkung des Norepinephrine auf die Nieren wurde in mehreren Studien untersucht: Urinmenge, Creatinine-Clearance, und osmolare Clearance werden significant erhöht. Norepinephrine ist optimal geeignet in Fällen von hoher Nierenleistung und niedrigem Nierenwiderstand, wie bei Patienten mit septischem Schock gesehen wird. Die Wirkung auf den Sauerstofftransport ist unverhersehbar. Die Wirkung auf Laktatkonzentrationen wurde ungenügend ausgewertet aber einige Studien deuten darauf hin, dass die Substanz die Oxigenierung der Gewebe nicht verschlechtert und kann sogar diese verbessern bei Patienten mit septischem Schock. Solange die Herzleistung aufrechterhalten wird, ist die Behandlung mit Norepinephrine ohne nachteilige Wirkung auf die splanchnische Gewebeoxigenierung. Zusammenfassend, die klinsiche Erfahrung mit Norepinephrine deutet stark darauf hin, dass diese Substanz in der Lage ist, den Blutdruck zu erhöhen, ohne die Herzleistung oder Organfunktion zu mindern. Ob die Anwendung von Norepinephrine bei Patienten mit septischem Schock eine Wirkung auf die Mortalität gegenüber Dopamin oder Epinephrine hat, muss in weiteren Studien untersucht werden.

Summary

The hemodynamic treatment of septic shock consists of fluid repletion, maintenance of an adequate cardiac output, and restoration of mean arterial pressure. Norepinephrine is a potent vasopressor that can be considered when the patient is adequately fluid resuscitated, when cardiac output is greater than 3.5 l/min/m² (or Sv O2≥65%) and when blood pressure remains low. The objective is to achieve and maintain a mean arterial pressure of 60–70 mmHg, or more in some patients (older or hypertensive patients). Renal effects of norepinephrine were evaluated in several studies; urine output, creatinine clearance, and osmolar clearance are significantly increased. Norepinephrine is perfectly suited in situations of high renal output and low renal resistance, as is the case in septic shock patients. The effect on oxygen transport is unpredictable. The effects on lactate concentrations were poorly evaluated, but several studies suggest that the drug does not worsen and can even improve tissue oxygenation of septic shock patients. Provided that cardiac output is maintained, treatment with norepinephrine is without negative effects on splanchnic tissue oxygenation. In conclusion, the clinical experience with norepinephrine strongly suggests that this drug can successfully increase blood pressure without deteriorating cardiac output and organ function. Whether using norepinephrine in septic shock patients effects mortality as compared to dopamine or epinephrine still requires a prospective study.