Lungenarterienembolie auf der Intensivstation

Summary

In absence of significant symptoms and signs, the diagnosis of pulmonary embolism (PE) remains difficult. Sensitivity and specifity of laboratory tests, chest X-ray, and ECG on their own is low. Echocardiography is particularly useful in critically ill patients suspected of having pulmonary emboli and can help identify right ventricular pressure overload. Venous ultrasonography is useful in patients with suspected PE, but normal results do not rule out PE. Helical CT with contrast medium can identify pulmonary emboli. However, if the CT findings are normal in the presence of a high index of clinical suspicion, only larger pulmonary embolism are ruled out, and angiography with the focus on distal pulmonary vasculature should be performed. The diagnosis of pulmonary embolism should be made by combining clinical assessment, several diagnostic techniques, and finally pulmonary angiography in doubtful cases. Heparin remains the standard therapy for patients with stable hemodynamics. Thrombolytic therapy is recommended in hemodynamically compromised patients. In short-term dose regimes, the thrombolytic agents urokinase, streptokinase, and rt-PA seem to be equally efficient. So far, however, no study has proven that thrombolytic therapy significantly reduces mortality in pulmonary embolism.

Zusammenfassung

Die Diagnose akuter Lungenarterienembolien (LE) bleibt trotz technischer Fortschritte schwierig. Beweisende anamnestische Angaben, Symptome oder klinische Untersuchungsbefunde gibt es nicht. Laborparameter, EKG und Röntgen-Thoraxaufnahme haben einzeln eine niedrige Sensitivität und Spezifität. Die Echokardiographie ist durch den Nachweis einer Rechtsherzbelastung hilfreich bei kritisch kranken Patienten. Die Sonographie des tiefen Venensystems ist ein weiterer Baustein der Diagnostik bei LE-Verdacht. Normale Befunde schließen eine Lungenarterienembolie aber nicht aus. Die Spiral-CT – als Angio-CT mit Kontrastmittel – kann größere Lungenarterienembolien nachweisen aber nicht generell ausschließen. In Zweifelsfällen muß eine Pulmonalisangiographie zum sicheren Nachweis und Ausschluß– insbesondere kleinerer – Lungenarterienembolien durchgeführt werden. Therapeutisch muß zwischen hämodynamisch stabilen und kompromittierten Patienten unterschieden werden. Bei hämodynamisch stabilen Patienten ist die therapeutische Heparinisierung Therapie der Wahl. Die Thrombolyse bleibt hämodynamisch instabilen Patienten vorbehalten. In ihrer thrombolytischen Wirkung sind rt-PA sowie Urokinase und Streptokinase – in einem Kurzlyse-Protokoll – vergleichbar. Eine statistisch signifikante Senkung der Mortalität durch die Thrombolyse-Therapie konnte bisher in keiner Studie bewiesen werden.