Nierenersatztherapie beim akuten Nierenversagen in der Intensivmedizin

Summary

The mortality of acute renal failure (ARF) has remained unchanged in the last 10 to 20 years and is currently 50 – 70%. This is due to the fact that ARF today in nearly all cases is no single organ failure but part of a multiple organ failure (MOF).

Intermittent hemodialysis (IHD) is the “gold standard” for the treatment of ARF but continuous treatment modalities (CRRT) have become well established in the treatment of MOF patients with ARF since the introduction of continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH). From a theoretical point of view CRRT are claimed to be superior to IHD in critically ill patients with MOF. Compared to CAVH, which often fails to control azotemia, modern forms of continuous therapy (i. e., pump-driven venovenous forms, continuous hemodialysis) display higher efficacy in controlling azotemia equal to IHD. For this purpose, filtrate amounts of 30 L a day in continuous hemofiltration or a dialysis amount to 1.5 – 2.0 L/h in continuous hemodialysis is necessary.

The main advantages of CRRT as opposed to IHD are greater hemodynamic stability, avoidance of rapid fluid and electrolyte shift, nutrition without restriction, adapted to the needs of the critically ill, and the use of more biocompatible membranes. The uninterrupted necessity for anticoagulants is the most important disadvantage. The question of whether patients may profit from the continuous elimination of mediators involved in ARF and MOF is still open as it is the question whether CRRT reduce mortality as compared to IHD as had been shown in retrospective analyses.

The technical requirements of the modern forms of CRRT, particularly in venovenous forms, are considerably higher and increases the risk of treatment-related complications, as every form of extracorporeal therapy has its own specific side effects (i. e., blood-loss, disconnection, balancing errors). Therefore, in all cases where extracorporeal treatment is necessary, the specific experience of each intensive care unit should be taken into account. The differentiated transport properties of these methods, e. g., diffusive and convective transport combined with adsorptive processes and the technical requirements, remain the domain of nephrologists with specific experience in intensive care or intensive care specialists with specific experience in nephrology.

Zusammenfassung

Die Mortalität des akuten Nierenversagens (ANV) in der Intensivmedizin hat sich in den letzten 10 bis 20 Jahren wenig geändert und beträgt ca. 50 bis 70%. Wesentliche Ursache hierfür ist die Tatsache, daß diese Krankheitsentität überwiegend als Teil eines Multiorganversagens (MOV) auftritt.

Neben der klassischen Behandlungsform der intermittierenden Hämodialyse sind seit Ende der 70er Jahre kontinuierliche Nierenersatzverfahren in die Behandlung des ANV eingeführt worden. Schwerkranke Patienten mit MOV sollten vom theoretischen Aspekt von der Durchführung einer kontinuierlichen extrakorporalen Therapie profitieren. Kontinuierliche Verfahren, wie die kontinuierlich venovenöse Hämofiltration oder die kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration sind, anders als die kontinuierlich arteriovenöse Hämofiltration in der Lage, die Azotämie der Patienten ähnlich gut wie die intermittierende Dialyse zu kontrollieren. Hierzu ist allerdings eine Hämofiltratmenge von mehr als 30 l/d oder eine Dialysatmenge bei den kontinuierlichen Dialyseverfahren von 1,5 – 2 l/h erforderlich. Wesentliche Vorteile kontinuierlicher Verfahren im Vergleich zur intermittierenden Hämodialyse sind eine verbesserte hämodynamische Stabilität der Patienten, die Vermeidung von schnellen Elektrolyt- und Wasserverschiebungen, eine den Bedürfnissen der Patienten angepaßte Ernährung und der ausschließliche Gebrauch sog. biokompatibler Membranen. Ihr wesentlicher Nachteil ist die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Antikoagulation. Nicht endgültig beantwortet ist die Frage, ob die Patienten im MOV von der kontinuierlichen Elimination proinflammatorischer Mediatoren profitieren. Der Nachweis einer geringeren Letalität bei Anwendung der kontinuierlichen Therapieverfahren steht zum jetzigen Zeitpunkt noch aus. Da bei allen extrakorporalen Therapieverfahren verfahrensassoziierte Komplikationen (Diskonnektion, Blutverluste, Bilanzierungsfehler) auftreten können, sollte bei der Wahl des Verfahrens immer berücksichtigt werden, mit welchem Verfahren die jeweilige Intensivstation vertraut ist. Die Durchführung jeder Form der extrakorporalen Therapie erfordert die enge Einbindung des Nephrologen oder des nephrologisch ausreichend geschulten Intensivmediziners.