Beobachtete und vorhergesagte Mortalität bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock Ein Vergleich des APACHE II mit dem SAPS II Score

Summary

Intensive scores like APACHE II and SAPS II have been developed to estimate the probability of hospital mortality of ICU patients. They can be used to evaluate and compare the efficiency of intensive care units. The role of these multipurpose scores in studies concerning patients with a specific disease has yet to be defined. The aim of this study was to validate and compare the APACHE II and SAPS II score in patients with sepsis who were admitted to the medical intensive care unit of a university hospital. We examined retrospectively 140 patients who presented with the clinical signs of severe sepsis or septic shock according to the American Consensus Conference. The physiologic and anamnestic variables for both scores were evaluated at the time the diagnosis of sepsis was made and on the third treatment day. The 60 female (43%) and 80 male (57%) patients had a mean (±SA) age of 48±16.7 years. 87 of the patients (62%) required mechanical ventilation, 35 (25%) needed hemodialysis or hemofiltration, 12 (9%) required resuscitation. The mean stay on the ICU was 14±12.6 days. Mortality at day 28 was 50/140 (36%); the overall hospital mortality was 57/140 (41%). The predicted mortality according to APACHE II was 35%; according to SAPS II (25%), the standardized mortality ratios (SMR) were 1.2 resp. 1.4. Goodness of fit analyses proved a sufficient calibration for the APACHE II score and significant differences (p = <0.01) of observed and predicted mortality for the SAPS II score. Subgroup analyses were performed for patients with different underlying disease and for patients with or without septic shock. Patients without underlying disease (WD, n = 55), severe underlying disease (SD, n = 38) or immunosuppressive disease (ID, n = 47) had a significantly different observed mortality of 25% (WD) vs. 45% (SD) vs. 55% (ID) (p<0.01). Patients without septic shock had a mortality rate of 11%, in contrast to patients with shock, who had a mortality of 47% (p<0.001). Neither the influence of the underlying disease nor of septic shock were detected by any of the two scores. While the mortality risk of patients without shock was overestimated [SMR 0.5 (Apache) resp. 0.73 (SAPS)], the risk of patients with shock was underestimated by both scores [SMR 1.2 (APACHE) resp. 1.6 (SAPS)].

Zusammenfassung

Intensiv-Scores wie der APACHE II und der SAPS II Score wurden primär zur Einschätzung des Mortalitätsrisikos größerer Kollektive entwickelt. Sie können zur Kontrolle der Behandlungsergebnisse von Intensivstationen eingesetzt werden. Offen ist dagegen die Frage, inwieweit die Mortalität von kleineren Studienkollektiven mit spezifischen Erkrankungen durch einen Score richtig vorhergesagt werden kann. Ziel dieser Studie war eine vergleichende Validierung des APACHE II und des SAPS II Score bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock. Bei 140 retrograd erfaßten Patienten der internistischen Intensivstation eines Universitäts-Krankenhauses (60 Frauen (43%) und 80 Männer (57%) mit einem mittleren (±SA) Alter von 48±16,7 Jahren), die die klinischen Kriterien der schweren Sepsis oder des septischen Schocks erfüllten, wurden die APACHE II- und SAPS II-Werte zum Zeitpunkt der Diagnosestellung der Sepsis sowie am dritten Behandlungstag ermittelt. 87 der Patienten (62%) mußten beatmet werden, 35 (25%) waren vorübergehend dialysepflichtig, 12 (9%) mußten im Rahmen der Behandlung reanimiert werden. Die mittlere Liegezeit auf der Intensivstation betrug 14±12,6 Tage. Von dem Gesamtkollektiv verstarben während der ersten 28 Tage 50 Patienten (36%), während der gesamten Hospitalphase 57 Patienten (41%). Die vorhergesagte Mortalität entsprechend APACHE II betrug 35%, entsprechend SAPS II 28% (standardisierte Mortalitätsrate (SMR): 1,2 bzw. 1,4). Die ,,Goodness of Fit``- Analyse ergab für APACHE II eine noch ausreichende Anpassung; beim SAPS II Score war die Abweichung der tatsächlichen von der vorhergesagten Mortalität hochsignifikant (p<0,0001). Untergruppenanalysen wurden durchgeführt für Patienten mit unterschiedlichen Grunderkrankungen und für Patienten mit und ohne septischen Schock. Patienten ohne Grunderkrankung (OG, n = 55), Patienten mit schwerer Grunderkrankung (SG, n = 38) und Patienten mit immunsuppressiver Grunderkrankung (IG, n = 47) hatten eine signifikant unterschiedliche Mortalität: 25% (OG) vs. 45% (SG) vs. 55% (IG) (p<0,01). Bei Patienten ohne septischen Schock betrug die Mortalität 11%, bei denen mit Schock 47% (p<0,001). Weder der Einfluß der Grunderkrankung noch der des septischen Schocks wurde von den Scores richtig erfaßt. Während die Mortalität der Patienten mit schwerer Sepsis überschätzt wurde [SMR 0,5 (APACHE) bzw. 0,7 (SAPS)], wurde die der Patien-ten mit septischem Schock von beiden Scores unterschätzt [(SMR 1,2 (APACHE) bzw. 1,5 (SAPS)].