Antikoagulation bei Vorhofflimmern

Summary

Atrial fibrillation is a strong and independant risk factor for thromboembolic complications, which are responsible for many strokes. It is often difficult to decide whether a patient with atrial fibrillation should receive anticoagulative therapy. The anticoagulative drug of choice is also often unclear. Although the risk of stroke is lower when oral anticoagulation is used, anticoagulative drugs frequently cause bleeding. This article focuses on a benefit-risk stratification that can be performed before starting oral anticoagulative therapy. This stratification leads to three groups of patients with low, medium and high risk for stroke. Based on this stratification, the choice of adequate anticoagulative drug, the intensity and the duration can be made. Patients suffering from permanent atrial fibrillation with an age below 60 years without other risk factors receive ASS or no anticoagulative therapy. Patients older than 60 years or with a medium to high risk of stroke should be treated with Phenprocoumon (INR 2.5). An INR of 3 can be defined as a target for patients with rheumatic valves, mitral stenosis, prosthetic heart valves, prior stroke or persistent thrombus of the left atrium. In persistent atrial fibrillation the anticoagulative therapy is often determined by the duration and the presence of a thrombus in the left atrium. Bleeding related to anticoagulative drugs can be significantly reduced by stable INR values and avoidance of INR>3.

Zusammenfassung

Vorhofflimmern ist ein unabhängiger Risikofaktor für arterielle Embolien und somit für einen großen Teil der cerebralen Insulte verantwortlich. Ob und wie ein Patient mit Vorhofflimmern antikoaguliert werden soll, ist ein häufiges klinisches Problem. Einerseits senkt eine orale Antikoagulationstherapie das Schlaganfallrisiko, andererseits erhöht diese Therapie das Blutungsrisiko. Dieser Artikel zeigt wie eine individuelle Risiko- Nutzen-Abschätzung für den Patienten vor dem Beginn einer Antikoagulationstherapie gestellt werden sollte. Anhand dieser Risikostratifizierung werden die Patienten in drei Gruppen mit niedrigem, mittlerem und hohem Schlaganfallrisiko eingeteilt. Diese Einteilung ist maßgeblich für die Wahl des Präparates, die Intensität der Antikoagulationstherapie sowie für deren Dauer. Daraus ergeben sich für das permanente Vorhofflimmern folgende Therapieempfehlungen: Patienten, die jünger als 60 Jahre sind und keine weiteren Risikofaktoren haben erhalten ASS oder keine Antikoagulation. Patienten, die älter als 60 Jahre sind oder ein mittleres bis hohes Schlaganfallrisiko aufweisen erhalten Phenprocoumon (INR 2,5). Eine INR von 3 ist bei Patienten mit rheumatischen Klappenveränderungen, Mitralstenose, Kunstklappen, stattgehabten Insult oder persistierenden Vorhofthrombus indiziert. Beim persistierendem Vorhofflimmern wird die Antikoagulationstherapie wesentlich von der Dauer des Vorhofflimmerns und von Nachweis bzw. Ausschluss eines Vorhofthrombus bestimmt. Das Blutungsrisiko einer oralen Antikoagulationstherapie kann durch eine stabile Einstellung der INR (< 3) entschieden reduziert werden.