Pelvic floor dyssynergia and bimodal rehabilitation: results of combined pelviperineal kinesitherapy and biofeedback training

Abstract

Dyschezia may be caused by pelvic floor dyssynergia, which takes place when a paradoxical contraction or a failure to relax the pelvic floor muscles occurs during attempts to defecate. The aim of our study was to set up a new bimodal rehabilitation programme for pelvic floor dyssynergia, which combined pelviperineal kinesitherapy and biofeedback, and to evaluate the results of this treatment. Thirty-five patients (age range: 28–64 years; mean age: 42.5 years) from the outpatient unit of the Clinica Chirurgica of the University of Florence, Italy, and an age-matched group of 10 healthy control subjects (age range: 31–59 years; mean age 45.7 years) with normal bowel habits and without any defecatory disorders, were studied. The 35 patients were symptomatic for dyschezia without slow colonic transit and had been diagnosed as being affected by pelvic floor dyssynergia. No evidence of any organic aetiology was present but all demonstrated both manometric and radiological evidence of inappropriate function of the pelvic floor. All of the patients underwent bimodal rehabilitation, using the combined training programme Clinical evaluation, computerized anorectal manometry and defecography were carried out 1 week before and 1 week after a completed course in bimodal rehabilitation. The control group underwent manometric and defecographic examination. Their results were compared with those of the 35 patients before and after training. After the programme, all 35 patients had a very significant increase in stool frequency (P<0.001), while laxative and enema-induced bowel movements had become significantly less frequent (P<0.001). After bimodal rehabilitation, computerized anorectal manometry showed some peculiar results. Resting anal canal pressure had increased but not significantly. Pre-programme values that indicated a shorter duration (“exhaustio”) of maximal voluntary contraction than found in the controls had returned to normal values. The rectoanal inhibitory reflex (RAIR), with incomplete relaxation, which had been shorter than that of controls, became normal by the end of the rehabilitation. All RAIR parameters were significantly different especially when pre- and post-treatment values were compared (P<0.001). No differences were found as regards rectal sensation parameters and rectal compliance between those before or after bimodal rehabilitation. Defecographic pre-treatment X-ray films showed indentation of the puborectalis and poor anorectal angle (ARA) opening, at evacuation, with trapping barium of at 50%. After pelviperineal kinesitherapy and biofeedback training, the indentation had disappeared and the ARA had become significantly larger (P<0.001) during evacuation. No differences were found after rehabilitation, when both were compared with those of controls. The pelvic floor descent was also significantly deeper (P<0.001) than before the start of the programme. The bimodal rehabilitation technique can be considered a useful therapeutic option for functional dyschezia as shown by our clinical evaluations, manometric data and defecographic reports.

Résumé

Une dyschézie peut être causée par une dyssynergie du plancher pelvien qui survient lorsque se produit une contraction paradoxale ou, à l'inverse, un défaut de relaxation de la musculature du plancher pelvien au cours d'un effort de défécation. Certaines formes de training, tel le biofeedback, sont connues pour pouvoir aider certains patients à relácher la musculature striée du plancher pelvien au cours de l'exonération. Le but de notre étude a été de mettre au point un nouveau programme de réhabilitation bimodale en cas de dyssynergie pelvienne qui combine de la kinésithérapie pelvi-périnéale et do biofeedback ainsi que d'évaluer le résultat de ce traitement. Trente-cinq patients (âge: 28 à 64 ans; âge moyen: 42.5 ans) de l'unité ambulatoire de la Clinique de Chirurgie de l'Université de Florence en Italie et un groupe contrôle de 10 sujets de même âge (âge: 31 à 59 ans; moyen d'âge: 45.7) avec des habitudes d'exonération normales et sans trouble de la défécation ont étéétudiés. Les 35 patients étaient symptomatiques pur une dyschézie sans inertie colique et ont été diagnostiqués comme étant porteurs d'une dyssynergie du plancher pelvien (PFD): aucune évidence de lésion organique n'est présente mais tous démontrent, tant à la manométrie que lors d'examens radiologiques, des évidences de fonctions inappropriées du plancher pelvien. Tous les patients ont subi une réhabilitation bimodale à l'aide d'un programme d'entraînement combiné. Une évaluation clinique, une manométrie anorectale digitalisée et une défécographie ont été réalisées une semaine avant et un mois après la fin du traitement de réhabilitation bimodale. Le groupe de contrôle a été soumis à une manométrie et une défécographie. Les résultats ont été comparés à ceux des 35 patients avant et après traitement. Après le programme, tous les 35 patients ont montré une augmentation significative de la fréquence des selles (P<0.001), une fréquence significativement abaissée de la consommation de laxatifs et de lavements pour induire l'exonération (P<0.001). Après la réhabilitation bimodale, la manométrie anorectale digitalisée montre des résultats particuliers. La pression de repos du canal anal est augmentée mais pas de manière significative. Les données avant traitement qui montraient une durée réduite de la contraction volontaire maximale comparativement aux témoins étaient retournées à des valeurs normales. Le réflexe recto-anal inhibiteur avec une relaxation incomplète qui était plus bref que chez les contrôles s'est normaliséà la fin du traitement. Toutes les valeurs préthérapeutiques de réflexe anorectal inhibiteur montrent des différences significatives si on les compare à ceux des contrôles. Ces valeurs sont toutefois significativement différentes, particulièrement lorsque les valeurs pré- et postthérapeutiques sont comparées (P<0.001). Aucune différence n'est retrouvée en ce qui concerne les paramètres de perception rectale et la compliance rectale de même que'en ce qui concerne les données avant et après la réhabilitation bimodale. Les défécographies préthérapeutiques montrent une indentation de la sangle puborectale et un défaut de l'ouverture de l'angle anorectal au cours de l'évacuation lorsque 50% du baryum est retenu. Après la kinésithérapie pelvi-périnéale et le biofeedback, l'indentation disparaït et le réflexe anorectal inhibiteur est allongé au cours de l'exonération (P<0.001). Aucune différence n'est retrouvée après réhabilitation lorsque ces données sont comparées à celles de sujets contrôles. Le plancher périnéal est significativement abaissé (P<0.001) qu'avant le début di programme. La technique de réhabilitation bimodale peut être considérée comme une option thérapeutique utile en cas de dyschézie fonctionelle. Les données cliniques et des évaluations manométriques et défécographiques confirment ces observations.