Voraussetzungen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung einer vertragsärztlichen Abrechnung – einstweiliger Rechtsschutz

Zusammenfassung

1. Nach §106d Abs. 1 SGB 5 prüfen die KÄVen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Rechtlich nicht ordnungsgemäß sind insbesondere Abrechnungen von nicht oder nicht vollständig erbrachten Leistungen.

2. Die Vollständigkeit der Leistungserbringung ist gegeben, wenn die obligaten Leistungsinhalte erbracht worden sind und die in den Präambeln, Leistungslegenden und Anmerkungen aufgeführten Dokumentationspflichten erfüllt sowie die erbrachten Leistungen dokumentiert sind.

3. Eine fehlende oder unzureichende Dokumentation rechtfertigt die Streichung einer vom Vertragsarzt abgerechneten Leistung nur dann, wenn die Dokumentation zum ausdrücklichen Leistungsinhalt der Gebührenordnungsposition gehört. Die Abrechnung einer unter Verletzung berufsrechtlicher und vertragsärztlicher Pflichten erbrachten Leistung ist der Abrechnung einer nicht erbrachten Leistung nicht gleichgestellt.

4. Eine vertragsärztliche Sanktion kann nicht auf die Kammerberufsordnung gestützt werden. Erst recht befugt ein Verstoß gegen die Kammerberufsordnung nicht zur sachlich-rechnerischen Berichtigung der vertragsärztlichen Honorarabrechnung. (juris-Orientierungssätze)