Möglichkeiten der nachträglichen Rechnungskorrekturen für Krankenhäuser – Einschränkungen durch die neueste Rechtsprechung des BSG

Zusammenfassung

1. Krankenhäuser sind grundsätzlich auch nach Rechnungsstellung zur Nachforderung einer offenen Vergütung berechtigt.

2. Sie können jedoch mit Nachforderungen gegenüber der Krankenkasse nach dem Grundsatz von Treu und Glauben ausgeschlossen sein, wenn ihr Interesse am Ausgleich des Rechnungsfehlbetrages weniger schutzwürdig ist als das Interesse der Krankenkasse an der Vermeidung des Zusatzaufwands für die erneute Rechnungsprüfung.

3. Hiervon ist regelmäßig jedenfalls dann auszugehen, wenn die Rechnungskorrektur nicht mehr zeitnah, mithin nicht innerhalb einer Frist von sechs Wochen geltend gemacht wird.

4. Nach Ablauf dieser Frist sind Rechnungskorrekturen ausnahmsweise nur noch dann zulässig, wenn die geltend gemachte Differenz den Betrag der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V in der jeweils geltenden Fassung und eine Bagatellgrenze von 5% des ursprünglichen Rechnungsbetrages übersteigt, das Rechnungsprüfverfahren der Krankenkasse noch nicht abgeschlossen ist oder aber ein offensichtlicher Kodierfehler vorliegt.

5. Prozesse der Rechnungsoptimierung sind mit den Anforderungen an ein ordnungsgemäßes Abrechnungsverhalten unvereinbar, so dass Rechnungskorrekturen in großer Zahl unzulässig sind. (Leitsätze des Bearbeiters)