Extraocular muscle surgery in persisting bilateral trochlear nerve palsy and additional Brown's syndrome after blunt head trauma

Summary

Background: Rarely, an additional Brown's syndrome develops spontaneously in cases of posttraumatic bilateral superior oblique palsy. Surgical measures are controversial and problematic.

Case report: We here report on a 40-year-old patient who, 2 years after blunt head trauma, presented with residual bilateral VIth nerve palsy with 12 ° excyclotropia in downgaze, abnormal head postures of 20 ° chin down position in binocular viewing and reduced elevation in adduction. His binocular field of gaze ranged from 10 ° upgaze to 25 ° upgaze. After thorough discussion of the situation we suggested bilateral superior oblique tucking, depending on interoperative findings. In a forced duction test under general anesthesia both eyes showed restricted elevation in adduction. Both superior oblique tendons seemed stiff. A 2.5-mm tuck (right) and a 3.0-mm tuck (left) of the anterior part of the tendon were performed. After operation the patient showed a central field of binocular fusion ranging from 10 ° upgaze to 25 ° downgaze, in right gaze up to 30 ° and in left gaze unrestricted. Excyclotropia was present only in downgaze and not more than 6 °.

Conclusion: A low-dosage anterior tuck of the superior oblique tendon was successful in eliminating excyclotropia sufficiently and enlarging the binocular field of fusion.

Zusammenfassung

Hintergrund: Nach indirektem Schädel-Hirn-Trauma auftretende Trochlearisparesen sind oft reversibel. In einigen Fällen persistieren sie und in sehr seltenen Fällen entwickelt sich zusätzlich spontan ein bilaterales Brown-Syndrom. Dies macht die chirurgischen Möglichkeiten und Notwendigkeiten kontrovers.

Kasuistik: Vorgestellt wird ein 40 jähriger Patient, der 2 Jahre nach einem Schädel-Hirn-Trauma mit Trochlearisparese beidseits ein Persistieren der Parese zeigte, gleichzeitig jedoch auch eine Einschränkung der Hebung in Adduktion. Der Patient zeigte eine Exzyklotropie von 12 ° bei Abblick und eine Inzyklotropie bei Aufblick und Linksaufblick von 3,5 °. Das binokular doppelbildfreie Blickfeld befand sich 10 ° oberhalb der Mittellinie bis 20 ° oberhalb der Mittellinie und bis 10–20 ° seitlicher Ausdehnung. Eine entsprechende Kopfzwangshaltung wurde eingenommen. Nach ausführlicher Erörterung der Problematik mit dem Patienten und vorbehaltlich des intraoperativen Befundes wurde eine beidseitige Obliquus-superior-Vorderrandfaltung indiziert. Intraoperativ zeigte sich eine Einschränkung der passiven Motilität in der Hebung in Adduktion. Die Sehne des Musculus obliquus superior war wenig elastisch und erschien fest bei der direkten Traktion. Eine Vorderrandfaltung von 2–3 mm rechts und 3 mm links wurde durchgeführt. Postoperativ konnte damit das doppelbildfreie Blickfeld zentriert und deutlich erweitert werden. Es reichte bis 25 ° Abblick, 10 ° Aufblick und in der seitlichen Ausdehnung rechts bis 30 °, links unbegrenzt. Die Exzyklotropie bei maximalem Abblick betrug 6 °. In Primärposition war keine Zyklotropie mehr nachweisbar.

Schlußfolgerung: Eine minimal dosierte Obliquus-superior-Vorderrandfaltung bei einer versteiften Obliquus-superior-Sehne mit gleichzeitig bestehender Parese und Exzyklotropie erwies sich als erfolgreich.