Prinzipien der Effizienzkontrolle der Glaukomtherapie

Die Effizienzkontrolle der Glaukomtherapie spielt sich auf 2 Ebenen ab: 1. auf der Ebene des therapeutischen Versuchs und 2. auf der Ebene der Behandlung des einzelnen Patienten in der täglichen Praxis. Auf beiden Ebenen ergeben sich teils dieselben, teils unterschiedliche, vorwiegend aber große Schwierigkeiten. Auf beiden Ebenen fehlt eine wirklich praktikable Kontrolle der Compliance. Planung, korrekte Durchführung, richtig eingesetzte Statistik und kritische Auswertung des therapeutischen Versuchs gehören auf die 1. Ebene. Die Durchsicht der therapeutischen Studien der Jahre 1988 und 1993 zeigt viele Mängel, v. a. aber sehr wenig dem primären Offenwinkelglaukom wirklich angepaßte Untersuchungen: Das wären 1. prospektive, kontrollierte vergleichende Langzeituntersuchungen, wofür Patienten außerordentlich schwer zu motivieren sind, und Untersuchungen, welche nicht nur vorwiegend den Druck, sondern auch Gesichtsfeld und Papillenmorphologie als Maßstab der Effizienzkontrolle benutzen würden. Am zuverlässigsten meßbar ist der intraokulare Druck. Damit mißt man aber nicht den Schaden, wahrscheinlich aber doch den Hauptverursacher desselben. Für die Früherfassung des Schadens ist die Morphometrie der Papille die zuverlässigste Methode, auch für die Beurteilung des Verlaufs, aber im ganzen ist sie recht grob. Die Möglichkeiten der Perimetrie für die Früherfassung und die Effizienzkontrolle werden überschätzt. Man darf allerdings von ihr nicht Dinge verlangen, die aufgrund der spezifischen Eigenschaften der Krankheit, des primären Offenwinkelglaukoms, gar nicht vorhanden sind, nämlich daß sie Schadensereignisse erfaßt, die aufgrund des langsamen Verlaufs der Krankheiten bei guter Druckeinstellung in kurzer Zeit nicht auftreten. Dies gilt auch für die Morphometrie der Papille. Da (und wenn) die glaukomatöse Optikusatrophie eine Frage der Durchblutung der Papille ist, ist die Meßbarkeit der Durchblutung entscheidend für die Kontrolle von Wirkungen von Medikamenten und Therapien. Hier steht man wahrscheinlich an einem Wendepunkt insofern, daß heute brauchbare Meßmethoden Eingang in die klinische Routine finden. Zur Effizienzkontrolle der Glaukomtherapie gehört auch eine Kosten-Nutzen-Analyse. Sie ist bis jetzt fast inexistent.

There are two levels at which the efficacy of glaucoma therapy can be determined: first, the therapeutic trial and second, the experience gained when treating individual patients in the daily practice. At each level, various difficulties arise. At either level, however, the main problem is that there is no way to check on patient compliance. A trial on the efficacy of glaucoma therapy needs to be thoroughly planned and performed, correct statistical methods must be used, and the therapy must be critically evaluated a review of studies on glaucoma therapy for the years 1988 and 1993 showed the difficulties in planning and enforcing a correct study design. Most studies suffer from lack of adaptation to the characteristic features of primary open-angle glaucoma, the most important of all being its chronic course with minimal changes over many years once pressure is regulated. Thus, long-term studies are mandatory with simultaneous assessment of intraocular pressure (IOP), the visual field and the morphology of the optic nerve head (ONH). Measurement of the IOP is the parameter that can be most reliably checked on. Increased IOP represents the main cause for glaucoma damage – not the damage itself. For the early detection of glaucoma, morphometry of the ONH is the most reliable method, but it is still quite rough. The use of perimetry for early detection and follow-up of glaucoma is overestimated. Given the above-mentioned characteristic features of the disease, sufficient damage with corresponding perimetric and morphometric changes does not occur in the short time periods chosen for therapeutic trials. The future will show whether the blood supply of the ONH will be of primary interest in glaucoma detection and control of treatment efficacy. New and promising methods for measurement of the blood supply of the ONH are emerging. Last but not least, control of efficacy in glaucoma treatment should include cost-effect analyses. Such studies are almost nonexistent at present.