Die Ophthalmochirurgie hat sich in vielen Bereichen, im vorderen und hinteren Segment des Auges, in den vergangenen Jahren und Jahrzehnten stark weiterentwickelt. Am Anfang einer bedeutenden chirurgischen Innovation stand in der Regel ein fundamental neues Konzept zur chirurgischen Therapie, wie z. B. die Phakoemulsifikation zur Entfernung der getrübten Linse oder die Entfernung des Glaskörpers zur Behandlung von verschiedenen Netzhauterkrankungen. Diese Ideen wurden im Anschluss konsequent technisch weiterentwickelt. Wichtige Aspekte hierbei waren die fortschreitende Miniaturisierung des Instrumentariums, aber auch die Weiterentwicklung von Mikroskopen, Weitwinkeloptiken, Operationsmaschinen, chirurgischen Lasern oder adjuvanter Pharmakotherapie etc. Diese Innovationen haben uns in die Lage versetzt, chirurgische Techniken zu vereinfachen und breiter zugänglich zu machen, aber auch das operative Trauma sowie intra- und postoperative Komplikationen erheblich zu reduzieren. Trotz dieser großen Fortschritte gibt es dagegen Operationsmethoden, die seit vielen Jahrzehnten weitgehend unverändert zur Anwendung kommen und nach wie vor wichtiger Bestandteil unseres chirurgischen Armamentariums sind. Ein gutes Beispiel hierfür ist die Plombenchirurgie, die wir auch heute noch in bestimmten Ausgangssituationen zur Therapie der Netzhautablösung mit sehr gutem Erfolg einsetzen.

Dennoch, chirurgische Eingriffe sind nach wie vor – auch in den Händen erfahrener Operateure/innen – mit einem Restrisiko verbunden. Das betrifft intraoperativ und auch postoperativ auftretende Komplikationen. So beobachten wir beispielsweise auch in Zeiten der modernen vitreoretinalen Chirurgie schwere, potenziell zur Erblindung führende postoperative Komplikationen wie die proliferative Vitreoretinopathie (PVR) im Rahmen der chirurgischen Behandlung der Netzhautablösung. Grundsätzlich ist es wichtig, unsere Patienten/innen im Rahmen der präoperativen Indikationsstellung, Beratung und Aufklärung auf mögliche Risiken und Komplikationen hinzuweisen. Dabei sollte man nicht nur den rein anatomischen Erfolg oder Misserfolg im Auge haben, sondern auch die Funktion in ihrer Bandbreite (Fern- und Nahvisus, Stereosehen, Metamorphopsien, Aniseikonie etc.) berücksichtigen. Bei der Planung vitreomakulärer Eingriffe wie der Operation der epimakulären Membran werden präoperative Symptome wie Metamorphopsien in der klinischen Routine meist in der Anamnese erfasst, aber kaum quantifiziert. Für die Operationsentscheidung ist in den meisten Fällen der bestkorrigierte Visus der entscheidende Faktor.

Chirurgische Eingriffe sind auch in den Händen erfahrener Operateure/innen mit einem Restrisiko verbunden

Gerade bei der Behandlung traktiver vitreomakulärer Erkrankungen wie der epimakulären Membran oder dem Makulaforamen erscheint der letztgenannte Aspekt besonders wichtig. Als Operateur erlebt man im Rahmen der postoperativen Kontrolle manchmal die herausfordernde Situation, dass der Patient trotz offensichtlichen anatomischen Erfolgs (Glättung der Netzhaut oder Verschluss des Makulaforamens im OCT) mit entsprechendem Visusanstieg mit dem chirurgischen Ergebnis alles andere als zufrieden ist und über persistierende oder neu aufgetretene Störungen wie Doppelbilder, Verzerrtsehen, Mikropsien oder Makropsien klagt. Wir wissen aus klinischen Studien, dass der Visus allein aus der subjektiven Sicht des Patienten nicht den Operationserfolg definiert, sondern die genannten begleitenden Symptome erhebliche Bedeutung für die Lebensqualität haben.

Visusveränderungen können auch durch etablierte und manchmal unverzichtbare Hilfsmittel im Kontext vitreoretinaler chirurgischer Eingriffe auftreten. Ein Beispiel sind seltene, überraschende und schwer erklärbare Visusreduktionen bei Silikonöltamponade nach Chirurgie der Netzhautablösung: Postoperativ zeigt sich eine unter Öl stabil anliegende Netzhaut, die Voraussetzungen für einen Visuserhalt oder bei Situationen mit Makulabeteiligung eine Visusverbesserung erscheinen günstig. Dennoch erleben manche Patienten mit Silikonöltamponade einen irreversiblen Visusverlust, der sich im Rahmen der biomikroskopischen Untersuchung anatomisch nicht erklären lässt. Ein weiterer Aspekt bei der Behandlung der Netzhautablösung ist die Tatsache, dass es nicht immer gelingt, die Netzhaut exakt so anzulegen, wie es der präoperativen Situation entspricht. Dies kann besonders bei ausgedehnten Ablationes mit Abhebung der Makula beobachtet werden und zu störenden funktionellen Einschränkungen führen. Zeigen sich postoperativ persistierende symptomatische Netzhautfalten im Makulabereich, besteht grundsätzlich die Möglichkeit einer erneuten Operation mit iatrogener Elevation der Netzhaut und Wiederanlegung zur Glättung der Falten. Im Gegensatz dazu sind die therapeutischen Möglichkeiten bei Funktionsstörungen nach Peeling epimakulärer Membranen oder beim Visusverlust unter Silikonöltamponade sehr limitiert bis gar nicht vorhanden.

In den Beiträgen dieses Leitthemas möchten wir gerne im Detail auf die beschriebenen Komplikationen eingehen, die Pathogenese, soweit bekannt, erläutern und mögliche therapeutische Ansätze beleuchten. Ich hoffe, dass Sie nach der Lektüre den einen oder anderen Aspekt in Ihren klinischen Alltag implementieren können. Mein Dank gilt allen Autoren, die ihre Zeit und Expertise in die Gestaltung der Beiträge eingebracht haben.

Mit freundlichen Grüßen,

Christos Haritoglou