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Indikationen zur intravitrealen Injektionstherapie mit Anti-VEGF für Makulaerkrankungen – Fehler vermeiden

Avoiding mistakes in anti-VEGF intravitreal injection therapy

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Zusammenfassung

Die intravitreale operative Medikamenteneingabe (IVOM) bei verschiedenen Makulaerkrankungen ist heute eine der am häufigsten durchgeführten operativen Behandlungen weltweit. Da zumeist chronische Erkrankungen behandelt werden, bedeutet die Indikation zur Behandlung oft eine kontinuierliche Therapie über Jahre mit einem entsprechenden Aufwand bezüglich räumlicher, personeller und finanzieller Ressourcen. Dabei werden die Diagnose und Indikation zur Behandlung heute maßgeblich über die Spectral-Domain-optische Kohärenztomographie (SD-OCT) gestellt. Die Fähigkeit zur klinischen Beurteilung und Bewertung einer Fluoreszenzangiographie wird weniger geübt, obwohl diese immer noch Bestandteil der Indikationsstellung ist. So kann es passieren, dass Patienten zum Teil dauerhaft eine Anti-VEGF(„vascular endothelial growth factor“)-Therapie auf Basis einer Fehleinschätzung der makulären Diagnose oder der Aktivität der Erkrankung erhalten und diese Indikation – sobald einmal gestellt – selten hinterfragt oder zurückgenommen wird. Ziel dieses Manuskriptes ist es daher, anhand von Fallbeispielen auf mögliche und typische Fehlinterpretationen bei der Indikation oder Fortsetzung einer IVOM-Therapie mittels Anti-VEGF hinzuweisen und für Differenzialdiagnosen zu sensibilisieren.

Abstract

Intravitreal injection (IVI) of drugs for treatment of various macular diseases is now one of the most frequently performed surgical procedures worldwide. As mostly chronic diseases are treated, the indications for treatment often mean a continuous treatment over years with a corresponding effort regarding spatial, personnel and financial resources. The diagnosis and indications for treatment are nowadays mainly made by spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT). The ability to clinically assess and evaluate a fluorescence angiography is less practiced, although these are still a component of the indications for intravitreal injections. Therefore, it can happen that despite all diligence patients may receive anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) treatment, sometimes permanently, based on a misinterpretation of the macular diagnosis or disease activity and these indications, once made, are rarely questioned or retracted. Therefore, the aim of this manuscript is to point out possible and typical misinterpretations in the indications or continuation of IVI treatment with anti-VEGF by means of case studies and to sensitize for differential diagnoses.

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Authors and Affiliations

  1. Universitäts-Augenklinik, Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Str. 1, 30652, Hannover, Deutschland

    Carsten Framme FEBO MBA,  Bernd Junker &  Ingo Volkmann FEBO

  2. Augenklinik der Universitätsmedizin Göttingen, Göttingen, Deutschland

    Nicolas Feltgen,  Hans Hoerauf FEBO &  Nina-Antonia Striebe FEBO

  3. Augenklinik St. Gertrauden-Krankenhaus, Berlin, Deutschland

    Joachim Wachtlin

  4. MHB, Medizinische Hochschule Brandenburg, Brandenburg, Deutschland

    Joachim Wachtlin

Authors
  1. Carsten Framme FEBO MBA
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  2. Bernd Junker
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  3. Nicolas Feltgen
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  4. Hans Hoerauf FEBO
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  5. Nina-Antonia Striebe FEBO
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  6. Joachim Wachtlin
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  7. Ingo Volkmann FEBO
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Corresponding author

Correspondence to Carsten Framme FEBO MBA.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

C. Framme: A. Finanzielle Interessen: Reisekosten, Übernachtungskosten, Referentenhonorar: Novartis, Bayer, Heidelberg, Allergan, Zeiss, MedUpdate. – Beratungshonorar: Novartis, Bayer, Allergan. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor, Universitätsklinik für Augenheilkunde, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover | Mitgliedschaften: BVA, DOG, RG, Nordeutsche. B. Junker: A. Finanzielle Interessen: Referentenhonorar: Bayer AG, Novartis AG, Allergan. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt, Maximilians-Augenklinik, Nürnberg | Mitgliedschaften: DOG, RG. N. Feltgen: A. Finanzielle Interessen: Reisekosten, Übernachtungskosten, Referentenhonorar: Novartis, Bayer, Roche, Heidelberg, Allergan, Alimera. – Beratungshonorar. Novartis, Roche, Bayer, Allergan. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Leitender Oberarzt der Augenklinik der Universitätsmedizin Göttingen, Göttingen | Mitgliedschaften: BVA, DOG, RG. H. Hoerauf: A. Finanzielle Interessen: Reisekosten, Referentenhonorar: Novartis, Bayer, Heidelberg, Allergan, Alimera, Théa Pharma, AbbVie, Alcon. – AdBoard Teilnahme: Novartis, Bayer, Allergan, Alimera, Oxurion, Alcon. – Aktien: Novartis, Bayer, 3M, Roche, Johnson & Johnson, MediaTronic, AbbVie, Merck & Co, Bristol Myers Squibb, Amgen, Pfizer. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Augenklinik der Universitätsmedizin Göttingen, Göttingen | Mitgliedschaften: Berufsverband der Augenärzte (BVA, wissenschaftliches Vorstandsmitglied), Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG, geschäftsführendes Präsidium [GFP] als 1. und 2. Vizepräsident und Präsident), Mitglied des Herausgeberboards von Der Ophthalmologe, H. Hoerauf war nicht an der Begutachtung dieses Manuskripts durch die Zeitschrift oder an Entscheidungen in Bezug auf dieses Manuskript beteiligt., N.-A. Striebe: A. Finanzielle Interessen: Kostenerstattung für Reise- und Übernachtungskosten, Referent für Plombenkurs: LMU München, Referentenhonorar: Novartis, OD OS, Bayer. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Fachärztin für Augenheilkunde, Augenklinik der Universitätsmedizin Göttingen, Göttingen | Mitgliedschaften: DOG, Marburger Bund. J. Wachtlin: A. Finanzielle Interessen: Referentenhonorar: Bayer, Novartis, Alcon, Bausch und Lomb. – Berater: Novartis, Bayer. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt, Augenabteilung Sankt Gertrauden Krankenhaus, Berlin | Mitgliedschaften: Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (Beirat und Arbeitsausschuss des Vorstands), Retinologische Gesellschaft Deutschland (Vorstand), Berlin-Brandenburgische Augenärztliche Gesellschaft (Vorstand). I. Volkmann: A. Finanzielle Interessen: Erstattung der Reisekosten im Rahmen Studientätigkeit Novartis, Referentenhonorar: Bayer, Novartis. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt für Augenheilkunde, Universitätsklinik für Augenheilkunde, Medizinische Hochschule Hannover | Mitgliedschaften: Berufsverband Deutscher Augenärzte (BVA), Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG).

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

Franz Grehn, Würzburg

Horst Helbig, Regensburg

Wolf A. Lagrèze, Freiburg

Uwe Pleyer, Berlin

Berthold Seitz, Homburg/Saar

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CME-Fragebogen

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Welche Aussage zum retinalen Makroaneurysma ist richtig? Ein retinales Makroaneurysma …

führt immer zu einem Makulaödem.

kann zu einer Einblutung mit Makulabeteiligung führen.

sollte immer mittels fokaler Lasertherapie behandelt werden.

sollte immer mittels intravitrealer operativer Medikamenteneingabe (IVOM) behandelt werden.

ist assoziiert mit dem Auftreten einer Chorioretinopathia centralis serosa (CRCS).

Welche Aussage zu einer in der Spectral-Domain-optischen Kohärenztomographie (SD-OCT) diagnostizierten signifikanten Makulaverdickung ist richtig?

Sie sollte immer zügig mittels intravitrealer operativer Medikamenteneingabe (IVOM) behandelt werden.

Sie ist immer mit einer choroidalen Neovaskularisation (CNV) assoziiert.

Sie ist meistens mit einem DMÖ assoziiert.

Sie kann aufgrund einer epiretinalen Gliose entstehen.

Sie sollte in der Regel mittels Vitrektomie behandelt werden.

Welche Aussage zur Anti-VEGF(„vascular endothelial growth factor“)-IVOM (intravitreale operative Medikamenteneingabe) bei neovaskulärer altersabhängiger Makuladegeneration (nAMD) ist richtig?

Jede zystoide intraretinale Veränderung in der optischen Kohärenztomographie (OCT) erfordert weitere intravitreale operative Medikamenteneingaben (IVOMs).

Subretinale Flüssigkeit ist funktionell relevanter als intraretinale Flüssigkeit.

Zysten in zerfallender pseudovitelliformer Makuladystrophie erfordern Anti-VEGF-IVOMs.

Über Bereichen mit RPE(retinales Pigmentepithel)-Atrophie können Pseudozysten oder „outer retinal tubulations“ (ORTs) vorhanden sein, die keine IVOM-Indikation darstellen.

Bei Einriss des Pigmentepithels (RIP) ist eine Fortsetzung der IVOM-Therapie immer kontraindiziert.

Eine 68-jährige, pseudophake Patientin stellt sich mit einer zunehmenden Sehverschlechterung an ihrem rechten Auge auf 0,3 in Ihrer Sprechstunde vor. Aufgrund des fundoskopischen Befundes haben Sie den Verdacht auf ein Makulaforamen. Was machen Sie als Nächstes und aus welchem Grund?

Die Fluoreszenzangiographie wird als Nächstes veranlasst zur Darstellung der Ausdehnung der fovealen avaskulären Zone.

Sie führen einen A‑Scan durch, um herauszufinden, ob es sich um ein Myopie-bedingtes Makulaforamen handelt.

Anhand von Reihenoptotypen versuchen Sie, eine Amblyopie auszuschließen.

Sie veranlassen eine optische Kohärenztomographie (OCT) einschließlich eines Sternscans, um durch die enge Schnittführung auch kleine Foramina nicht zu übersehen.

Eine Fundusautofluoreszenz ist als nächste Untersuchung sinnvoll, weil Makulaforamen sich stets durch eine verminderte Autofluoreszenz (AF) auszeichnen.

Ein 57-jähriger Manager stellt sich in Ihrer Praxis mit einer Sehverschlechterung am rechten Auge vor. Welcher anamnestische Hinweis bzw. welche klinische Symptomatik bestätigt Ihren Verdacht auf eine Chorioretinopathia centralis serosa (CRCS)?

Der Patient berichtet, dass er direkt nach dem Aufstehen morgens einen schwarzen Balken wahrgenommen hat.

Eine neurosensorische Abhebung mit einer kleinen Pigmentepithelabhebung zeigt sich in der optischen Kohärenztomographie (OCT).

Exsudate und retinale Blutungen sind im Rahmen der Fundoskopie sichtbar.

In der Fluoreszenzangiographie lassen sich eine parafoveale Leckage und teleangiektatische Kapillaren nachweisen.

Ein häufig älteres Erkrankungsalter ist typisch für die Chorioretinopathia centralis serosa (CRCS) im Vergleich zur altersbedingten Makuladegeneration.

Welche Aussage zu Laseranwendungen bei Makulaerkrankungen trifft zu?

Bei Chorioretinopathia centralis serosa (CRCS) mit gesicherter sekundärer choroidaler Neovaskularisation (CNV) sollte eine Mikropulslaserung durchgeführt werden.

Bei Chorioretinopathia centralis serosa (CRCS) ist die intravitreale Injektionstherapie mit Anti-VEGF(„vascular endothelial growth factor“)-Präparaten dem navigierten Mikropulslaser in jedem Fall überlegen.

Bei einer Mikropulslaserung (MPL) möchte man im Behandlungsareal anschließend einen gelblich-weißlichen Laserherd sehen, der im Verlauf zu einer Narbenbildung führt.

Blauwellige Laser sind die Therapie der Wahl für die Laserungen im Makulabereich.

Typisches Charakteristikum einer Mikropulslaserung (MPL) ist es, anschließend im Behandlungsareal keinen Laserherd zu sehen.

Wie hoch lag die Anzahl der falsch indizierten IVOM(intravitreale operative Medikamenteneingabe)-Behandlungen in den Beobachtungsstudien ORCA und OCEAN?

0 %, es gab keine Fehlbewertung.

10 %

50 %

75 %

100 %, es gab keine richtige Bewertung.

Welche Charakteristika grenzen eine erneute Amotio retinae von einer neurosensorischen Abhebung im Rahmen einer choroidalen Neovaskularisation (CNV) ab?

Eine neurosensorische Abhebung ist ein sicheres Zeichen einer erneuten Netzhautablösung.

Eine neurosensorische Abhebung tritt nur im Rahmen einer CNV auf.

Eine Hochwasserlinie und ein Auslaufen der neurosensorischen Abhebung in der optischen Kohärenztomographie (OCT) über den Bildausschnitt hinaus können auf eine Amotio hinweisen.

Die Infrarotauflichtaufnahme zeigt bei einer umschriebenen CNV typischerweise eine flächige Abdunkelung im Gegensatz zur Amotio retinae.

Eine Amotio retinae zeigt in der optischen Kohärenztomographie (OCT) im Vergleich zu einer CNV eine viel umschriebenere neurosensorische Abhebung.

Welche Aussage zu subretinalen Perfluorcarbonbläschen ist richtig? Subretinale Perfluorcarbonbläschen …

treten häufig auf und sollten nicht behandelt werden.

stellen eine Indikation zur IVOM(intravitreale operative Medikamenteneingabe)-Therapie dar.

sind in der typischen OCT(optische Kohärenztomographie)-Darstellung mit Verstärkung der y‑Achse eiförmig.

führen häufig zu einer Verbesserung des Visus (Lupeneffekt).

können auch mittels Nd:YAG-Laser behandelt werden.

10. Welche Aussage in Bezug auf die pseudovitelliforme Makuladystrophie und die Pattern-Dystrophie ist korrekt?

Sowohl bei der pseudovitelliformen Makuladystrophie als auch bei der Pattern-Dystrophie treten immer Hohlräume durch Resorption von intrazellulärem Material auf.

Bei beiden Erkrankungsbildern ist die Autofluoreszenzaufnahme wegweisend.

Nur die Pattern-Dystrophie kann zum Auftreten einer sekundären choroidalen Neovaskularisation (CNV) führen.

Eine in der optischen Kohärenztomographie (OCT) dargestellte neurosensorische Abhebung sollte auch ohne Nachweis einer choroidalen Neovaskularisation (CNV) mittels intravitrealer operativer Medikamenteneingabe (IVOM) behandelt werden.

Bei beiden Entitäten ist eine verminderte Autofluoreszenz am Rand der Läsionen typisch.

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Framme, C., Junker, B., Feltgen, N. et al. Indikationen zur intravitrealen Injektionstherapie mit Anti-VEGF für Makulaerkrankungen – Fehler vermeiden. Ophthalmologe 119, 309–326 (2022). https://doi.org/10.1007/s00347-021-01553-8

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