Chorioretinale Atrophie bei kindlichem zerebralem Folatmangel – eine vermeidbare Erkrankung?

Zusammenfassung

Der zerebrale Folatmangel (CFD) führt unbehandelt neben neurologischen Veränderungen zu einer massiven Degeneration der Aderhaut/Netzhaut, die das Gesichtsfeld und die Sehschärfe zunehmend einschränken. Im Folgenden stellen wir den Fall einer Patientin mit einem CFD vor, die bereits im Vorschulalter durch autistische Persönlichkeitszüge auffiel und erst im Alter von 3 Jahren zu sprechen begann. Im Alter von 6 Jahren wurde sie wegen einer unklaren Visusminderung am rechten Auge vorgestellt. Die bei Erstvorstellung noch milden Aderhaut‑/Netzhautveränderungen beidseits in der Peripherie wurden in den Folgejahren deutlicher, und es trat eine zentral betonte chorioretinale Atrophie hinzu. Im Verlauf kam es zu einer weiteren beidseitigen Visusminderung, welche ab dem 14. Lebensjahr bei 0,1 stagnierte. Die kausale Zuordnung der Befunde der Patientin war über Jahre hinweg nicht möglich: Eine Chorioideremie wurde molekulargenetisch ausgeschlossen (CHM-Gen ohne auffällige Mutation), gegen eine Atrophia gyrata sprach der normale Ornithin-Spiegel. Eine Mitochondriopathie wurde, soweit möglich, mittels Exomsequenzierung ausgeschlossen. Mit Hinzutreten weiterer nichtokulärer Symptome (neuromuskuläre Störungen, EEG-Veränderungen, autistische Störung) erfolgte eine nochmalige intensivierte Labordiagnostik durch die behandelnde Kinderklinik. Schließlich gelang mit dem Nachweis einer äußerst niedrigen Konzentration des Folsäuremetaboliten 5‑Methyltetrahydrofolat im Liquor cerebrospinalis die Diagnose eines CFD. Daraufhin wurde eine hoch dosierte Substitutionstherapie mit Folsäure eingeleitet. Nach Ausschluss pathogener Mutationen im FOLR1-Gen für den zerebralen Folatrezeptor 1 wurden als Ursache hochtitrige blockierende Autoantikörper gegen den zerebralen Folatrezeptor 1 nachgewiesen.

Abstract

Cerebral folate deficiency (CFD) results in neurological alterations and a massive degeneration of the choroid/retina if left untreated, which limit the visual field and visual acuity. This article reports the case of a female patient with CFD, who developed autistic personal characteristics prior to reaching school age and first started to speak at the age of 3 years. At the age of 6 years she was presented because of unclear reduced visual acuity in the right eye. At that time mild bilateral peripheral chorioretinal atrophy was present, which subsequently became more pronounced. Additionally, a centrally emphasized chorioretinal atrophy further developed. Visual acuity of both eyes progressively deteriorated until stagnating at 0.1 at the age of 14 years. The causal assignment of the findings of the patient was not possible for many years. Choroideremia was excluded by molecular genetic testing (CHM gene with no mutations) and gyrate atrophy was ruled out by a normal ornithine level. The existence of a mitochondrial disease was almost completely excluded by exome sequencing. After the onset of further nonocular symptoms, e.g. neuromuscular disorders, electroencephalograph (EEG) alterations and autistic disorder, intensified laboratory diagnostics were performed in the treating pediatric hospital. Finally, an extremely low level of the folic acid metabolite 5‑methyltetrahydrofolate was detected in the cerebrospinal fluid (CSF) leading to the diagnosis of CFD. High-dose substitution treatment with folic acid was subsequently initiated. After excluding the presence of a pathogenic mutation of the FOLR1 gene for the cerebral folate receptor 1, a high titer blocking autoantibody against cerebral folate receptor 1 was detected as the cause.