Retinaler Venenverschluss

Zusammenfassung

Die Behandlung des retinalen Venenverschlusses kann sowohl systemisch als auch lokal erfolgen. Zu den Therapieansätzen gehören die Verbesserung der Durchblutung, die Behandlung des visusreduzierenden Makulaödems durch intravitreale operative Medikamentengabe (IVOM) mit Hemmern des „vascular endothelial growth factors“ (VEGF) oder mit Kortikosteroiden und die Behandlung des neovaskulären Stadiums mittels Laserphotokoagulation. Zurzeit ist noch nicht belegt, ob eine der verfügbaren intravitreal applizierbaren Substanzen einer anderen vorzuziehen ist, da die vergleichenden Studien noch nicht abgeschlossen sind. Nachteile der Steroidgabe sind Katarakt und Glaukom, während bei den Anti-VEGF-Substanzen die hohe Injektionsfrequenz diskutiert wird. Unabhängig von der Behandlung muss sich der Patient auf eine langwierige Behandlung einstellen. Erste Langzeitdaten weisen aber darauf hin, dass in mindestens der Hälfte der Fälle ein Ende der Behandlung möglich ist. Abschließend wird eine Behandlungsempfehlung nach dem aktuellen Stand der Daten ausgesprochen.

Abstract

Treatment of retinal vein occlusion can be systemic or local. Therapeutic strategies include improved blood supply, treatment of the vision-reducing macular edema by intravitreal injection of inhibitors of vascular endothelial growth factors (VEGF) or corticosteroids and laser photocoagulation for neovascular complications. As long as head-to-head studies comparing steroids and VEGF inhibitors have not been published, none of the available intravitreally injected substances can be given priority. Well-known side effects of intravitreal steroids are cataract formation and ocular hypertension whereas VEGF inhibitors need to be frequently injected. Although therapy for retinal vein occlusion is protracted, initial long-term data indicate that treatment can be terminated in at least half of the patients . Finally, a treatment recommendation according to the current state of data is presented.

CME-Fragebogen

Welche Aussage zur allgemeinen Behandlung von RVV-Patienten trifft zu?

Lagerung: die Beine müssen hoch, der Kopf muss möglichst tief. Nur so fließt ausreichend Blut in die geschädigte Netzhaut.

Die Patienten sollten möglichst wenig trinken. Das Makulaödem ist ein Zeichen für zu viel Körperwasser.

Eine Hämodilutionstherapie ist nicht nur sinnlos, sondern auch gefährlich, da es regelmäßig zu Todesfällen kommt.

Eine Hämodilutionsbehandlung kann innerhalb der ersten 6 Wochen nach Verschluss sinnvoll sein.

Es muss für mindestens 6 Monate eine systemische Gerinnungshemmung erfolgen, um einen Verschluss am zweiten Auge zu verhindern.

Welche Aussage zur fokalen Laserbehandlung bei Makulaödem nach RVV ist richtig?

Die Wirkung der fokalen Laserkoagulation zeigt sich typischerweise innerhalb von Tagen.

Bei der fokalen Laserkoagulation sollen die Herde stark weiß sichtbar sein.

Die fokale Laserkoagulation reduziert zwar sowohl beim AVV als auch beim ZVV das Makulaödem, eine visusverbessernde Wirkung konnte aber nur beim AVV nachgewiesen werden.

Eine fokale Laserbehandlung beim AVV gilt heute als Kunstfehler.

VEGF-Inhibitoren dürfen nur dann injiziert werden, wenn die fokale Laserkoagulation keinen Effekt gezeigt hat.

Welche Aussage zur panretinalen Laserkoagulation (pLK) von RVV-Patienten ist richtig?

Die Herde bei der pLK müssen auf die Blutungen gezielt werden, da die Herde hier am besten angehen.

Bei einer pLK sind im betroffenen peripheren Netzhautareal zusammenhängende Laserherde ohne Lücke zu bevorzugen.

Wenn ein Patient Anti-VEGF-Präparate erhält, kann keine Proliferation entstehen, eine pLK ist bei diesen Patienten nie erforderlich.

Eine pLK ist die Therapie der Wahl beim nichtischämischen RVV ohne Makulaödem.

Ab einer retinalen Ischämiefläche von 5 Papillendurchmessern beim AVV und 10 Papillendurchmessern beim ZVV kann eine pLK sinnvoll sein.

Eine 37-jährige Patientin erleidet einen retinalen Venenastverschluss mit Makulabeteiligung. In ihrer Familie ist ein Glaukom bekannt, bei ihr selbst sind bisher wiederholt Augendruckwerte über 20 mmHg gemessen worden. Sie besprechen mit ihr die Optionen einer IVOM-Therapie zur Behandlung des Makulaödems. Was ist richtig?

Intravitreale Anti-VEGF wirken vor allem antientzündlich.

Steroide wirken vor allem antiangiogen und antiproliferativ.

Die Wirkdauer einer Anti-VEGF-Injektion ist länger als die eines Steroidimplantats.

Anti-VEGF ist bei eigener klarer Linse und positiver Glaukomanamnese empfehlenswert.

Die IVOM-Therapie sollte erst nach Rückgang der retinalen Blutung begonnen werden.

Ein Patient mit Makulaödem nach Zentralvenenverschluss stellt sich nach einer Serie von 3-mal Anti-VEGF-IVOM im Abstand von jeweils 4 Wochen bei Ihnen vor. Die Sehschärfe hat sich von 0,1 auf 0,4 deutlich verbessert. Das Ödem beurteilen Sie im Vergleich zu den Voruntersuchungen in der SD-OCT. Wie lautet Ihre Empfehlung in Abhängigkeit vom Makulabefund?

In der SD-OCT zeigt sich eine deutliche Reduktion des Makulaödems. Zentral können Sie aber noch intraretinale Flüssigkeit ausmachen. Sie empfehlen eine Weiterbehandlung mit Anti-VEGF-IVOM und 4-wöchentliche Kontrollen.

In der SD-OCT zeigt sich eine komplette Resorption des Makulaödems. Zentral sehen Sie keine Flüssigkeit, aber Zeichen einer Atrophie der Photorezeptoren. Sie empfehlen einen Präparatewechsel.

In der SD-OCT zeigt sich eine komplette Resorption des Ödems, aber zentral eine subretinale Fibrose. Sie empfehlen ein Dexamethason-Implantat gegen die Fibrose.

In der SD-OCT zeigt sich eine Zunahme des Ödems, sie brechen die Therapie trotz Visusgewinn ab.

In der SD-OCT zeigt sich eine Zunahme des Ödems, sie ergänzen die Behandlung durch eine fokale Laserung, ein IVOM-Präparatewechsel kommt nicht infrage.

Bei einer Kontrolluntersuchung nach Venenastverschluss haben Sie den Verdacht auf eine Ischämie im Verschlussgebiet. Sie sehen bereits bei der Funduskopie nicht perfundierte Gefäße in der Peripherie des Verschlussgebietes. Wie gehen Sie richtig weiter vor?

Sie führen eine fokale Laserung um das funduskopisch sichtbar verschlossene Gefäß herum durch. Eine Angiographie ist nicht erforderlich.

In der Angiographie zeigen sich Ischämieareale von mehr als 5 Papillendurchmessern Fläche. Sie empfehlen eine sektorförmige Laserbehandlung im Verschlussareal.

In der Angiographie zeigen sich retinale Proliferationen. Sie empfehlen Anti-VEGF-IVOM gegen die Neovaskularisationen. Eine Laserbehandlung ist nicht indiziert.

Sie führen eine Gonioskopie durch und schließen eine Rubeosis iridis aus. Eine Laserbehandlung ist daher nicht erforderlich.

In der Angiographie zeigt sich eine makuläre Ischämie, keine Proliferationen in der Peripherie. Sie empfehlen eine fokale Laserung.

Ein 80-jähriger Patient hat einen schweren ischämischen Verschluss erlitten. Das Makulaödem ist auf eine initiale Dexamethason-Implantat-Gabe deutlich zurückgegangen, die Sehschärfe nach 2 Monaten angestiegen. Nun stellt er sich 5 Monate nach der Implantation mit einer erneuten Sehverschlechterung vor. Welcher Befund veranlasst Sie dazu, mit der IVOM-Behandlung unverändert fortzufahren?

Eine Glaskörperblutung

Eine Druckdekompensation bei Neovaskularisationsglaukom

Ein erneutes Makulaödem

Eine subretinale Fibrose

Eine Kollateralkreislauf an der Papille

Ein Patient mit Makulaödem nach retinalem Venenverschluss fragt Sie nach der Prognose. Welche Aussage ist richtig?

Bei Störungen der Rezeptorenschicht in der SD-OCT ist die Visusprognose gut.

Die Prognose unterscheidet sich nicht, egal ob die IVOM-Behandlung sofort oder 6 Monate nach Erstdiagnose begonnen wird.

Das Risiko für einen Verschluss am Partnerauge ist verschwindend gering.

Wenn das Makulaödem einmal durch monatliche IVOM komplett zurückgegangen ist, ist die Behandlung abgeschlossen und ein Wiederauftreten unwahrscheinlich.

Auch nach 4 Jahren kann eine IVOM noch erforderlich sein, um das Makulaödem zu behandeln und den anfänglichen Visusgewinn zu erhalten.

Welches Behandlungsschema ist bei RVV-Patienten mit Makulaödem empfehlenswert, wenn Sie sich für die Gabe von VEGF-Inhibitoren (IVOM) entscheiden?

Es sollten immer Einzelinjektionen gegeben werden, da eine Spontanheilung wahrscheinlich ist.

Die Patienten sollten über 15 Monate monatliche Injektionen erhalten.

Wenn das Makulaödem nach 3 IVOMs noch immer nachweisbar ist, ist die Substanz wirkungslos, es muss gewechselt werden.

Sollte nach 3 initialen IVOMs noch immer ein Ödem bestehen, ist eine weitere 3er-Serie nach aktueller Studienlage sinnvoll.

Die Anti-VEGF-Präparate haben in den Studien zu extrem unterschiedlichen Visusergebnissen geführt, was beweist, dass sie unterschiedlich stark wirken.

Welche Aussage ist beim Einsatz von Dexamethason-Implantaten bei RVV-Patienten richtig?

Dexamethason ist beim RVV nicht sinnvoll.

Dexamethason darf erst nach 6 Monaten wieder implantiert werden, sonst ist eine Erstattung durch die Krankenkassen nicht möglich.

Dexamethason ist besonders bei Patienten mit schlechter Compliance anzuwenden, weil diese nicht so häufig zur Kontrolle müssen.

Falls es zum Druckanstieg kommt, liegt das Maximum bei 2 Monaten.

Die meisten Implantate entfalten ihre Wirkung erst nach 6 Monaten.