Chronische Schmerzen und Dermoneuromodulation (DNM)

Neue klinische Argumentation in der manuellen Therapie

Chronic pain and dermoneuromodulation (DNM)

New clinical argumentation in manual therapy

Zusammenfassung

Die Dermoneuromodulation (DNM) ist eine neue klinische Argumentation in der manuellen Therapie. Sie hilft bei chronischen Schmerzen durch die Förderung der Fähigkeit des Klienten, seinen Schmerz herunterzuregulieren, um eine stärker integrierte Funktion und Plastizität der Sinnesfunktionen des Gehirns zu fördern. Grundannahmen sind, dass Gewebe und Struktur manualtherapeutisch nicht verändert werden können, ohne sie zu beschädigen. Das Nervensystem ist das zentrale Regulationssystem. Es wird nicht die Anatomie, sondern die Physiologie im biopsychosozialen Kontext behandelt. Ziel der DNM ist es, den peripheren nozizeptiven Input zu verringern, die absteigende Hemmung zu erhöhen und die Selbstwirksamkeit aufzubauen.

Abstract

Dermoneuromodulation (DNM) is a new clinical argumentation in manual therapy. DNM supports the treatment of chronic pain by promoting the client’s ability to downregulate pain to promote more integrated function and plasticity of the brain’s sensory functions. Basic assumptions are that manual therapeutically, tissue and structure cannot be changed without damaging them. The nervous system is the central regulatory system. Not the anatomy but rather the physiology is treated in a biopsychosocial context. The aim of DNM is to reduce peripheral nociceptive input, to increase decreasing inhibition, and to build self-efficacy.

Die Dermoneuromodulation (DNM) ist keine neue Methode, sondern eine neue klinische Argumentation in der manuellen Therapie (MT). Der Fokus der DNM liegt auf den Nervenrezeptoren in und direkt unter der Haut und deren Beziehung zu Muskeln, Faszien und Gelenkstrukturen. Dieses neue Erklärungsmodell wurde von Diane Jacobs entwickelt. Die Autorin zeigt verständlich, wie dieses Wissen in die therapeutische Praxis integriert werden und wie der Arzt oder Therapeut mit seinen Patienten eine gemeinsame Sprache und damit ein erfolgreiches Behandlungskonzept zur Schmerzbewältigung chronischer Schmerzen entwickeln kann.

Methodische Überlegungen

Chronische Schmerzen bleiben eine seltene Krankheit für die Grundausbildung der Gesundheitsdienstleisterberufe. Dennoch sind sie einer der häufigsten Gründe, warum Patienten einen Gesundheitsdienstleister aufsuchen. Die Zeit ist längst überfällig, um zu ändern, was Gesundheitsdienstleister Patienten über Schmerzen mitfühlend beibringen und v. a., wie sie mit Patienten, die unter chronischen Schmerzen leiden, umgehen sollen [25].

Obwohl nur 15 % der Weltbevölkerung (Mitteleuropa, Nordamerika, Australien und Neuseeland) Zugang zu Schmerzmitteln haben, verbraucht dieser Teil 95 % der weltweit produzierten Schmerzmittel [1]. Die biomedizinischen Ansätze zur Diagnostik und Behandlung von Kreuzschmerzen konnten den exponentiellen Anstieg der Gesundheitskosten bei gleichzeitiger Zunahme von Behinderung und Chronifizierung jedoch nicht stoppen.

Betrachtet man die Begriffe, die verwendet werden, um Schmerzen zu beschreiben, wie z. B. Sensoren, Nerv, Gehirn, beziehen diese sich hauptsächlich auf die Biologie. Die Wörter Alarm und Nozizeption beziehen sich jedoch auf die Sensation von Schmerzen. Schon Melzack [19] erkannte, dass jeder Schmerz einen biopsychosozialen Charakter hat und Schmerz als Ausgang des Nervensystems betrachtet wird, nicht als Input.

Die International Association for the Study of Pain hat eine neue Definition von Schmerz vorgeschlagen: „Eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die typischerweise durch eine tatsächliche oder potenzielle Gewebeschädigung verursacht wird oder dieser ähnelt“ [27].

Weitere empfohlene Begleitnotizen sind:

  • Schmerz ist immer eine subjektive Erfahrung, die in unterschiedlichem Maße von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren beeinflusst wird.

  • Schmerz und Nozizeption sind verschiedene Phänomene.

  • Die Erfahrung von Schmerz kann nicht auf die Aktivität in sensorischen Bahnen reduziert werden.

Durch ihre Lebenserfahrung lernen Menschen das Konzept des Schmerzes und seine Anwendungen kennen. Der Bericht einer Person über deren Schmerzerfahrung sollte als solcher akzeptiert und respektiert werden.

“Ist Schmerz das Ergebnis schlechter Mechanik oder schlechte Mechanik das Ergebnis des Schmerzes?”

Obwohl Schmerzen i. d. R. eine adaptive Rolle spielen, können sie sich nachteilig auf die Funktion sowie das soziale und psychische Wohlbefinden auswirken [5, 10, 14].

Die verbale Beschreibung ist nur eine von mehreren Verhaltensweisen, um Schmerzen auszudrücken; die Unfähigkeit zur Kommunikation negiert nicht die Möglichkeit, dass ein Mensch oder ein Tier Schmerzen hat.

Eine weitere Perspektive zu diesem Thema bietet John Quintner [24], der argumentiert, dass der Schmerz weit davon entfernt ist, etwas zu sein, das in bio-, psycho- oder soziale Komponenten zerlegt werden könnte.

Die Gemeinsamkeit aller Hands-on-Behandlungen liegt im Hilton-Gesetz. Dieses basiert auf der Prämisse, dass die Nerven, die die Haut versorgen, auch die darunter liegenden Muskeln und Gelenke versorgen.

Manuelle und physikalische Therapeuten verwenden häufig ein postural-strukturelles biomechanisches Modell (PSB), um die Ursachen für verschiedene Erkrankungen des Bewegungsapparats zu ermitteln. Angenommen wird, dass Haltungsabweichungen, Körperasymmetrien und Pathomechanik die prädisponierenden bzw. aufrechterhaltenden Faktoren für viele Erkrankungen des Bewegungsapparats sind. Das PSB-Modell spielt auch eine wichtige Rolle bei der klinischen Bewertung und dem Management einschließlich der Auswahl manueller Techniken und der vorgeschriebenen Übung. Die wichtigste Frage wird jedoch immer wieder ignoriert: Kann die physische Form/Haltung/Struktur/Biomechanik einer Person die Ursache für deren Schmerzen im unteren Rückenbereich sein [14]?

Studien belegen, dass kein signifikanter Zusammenhang zwischen Beinlängendifferenz und Rückenschmerzen sowie zwischen Lendenlordose und Rückenschmerzen besteht [12, 23]. Menschen, die Berufe mit unangenehmen Körperhaltungen ausüben, haben nicht häufiger Rückenschmerzen [14]. Die systematische Überprüfung von 31 Studien ergab, dass kein Nachweis für das Vorliegen oder Fehlen eines kausalen Zusammenhangs zwischen Röntgenbefund und unspezifischem unteren Rückenschmerz besteht [26].

Daher stellt sich die Frage, ob der Schmerz das Ergebnis schlechter Mechanik oder schlechte Mechanik das Ergebnis von Schmerzen ist.

Die erste Schilderung der Faszie wird Leonardo da Vinci zugeschrieben, lange bevor diese der modernen Wissenschaft bekannt war. Mittlerweile wissen wir, dass die Faszie plastisch ist, jedoch nicht ausreichend. Untersuchungen der Deformation menschlicher Faszien in der MT zeigten, dass 925 kg notwendig wären, um die Fascia lata um 1 % zu dehnen. Die spürbare Dehnung, die oft von osteopathischen Ärzten und anderen Manualtherapeuten geschildert wird, kann nicht auf Verformungen im festen Gewebe der Plantarfaszie oder der Fascia lata zurückzuführen sein.

Manchmal müssen wir die Dinge auch aus einem anderen Blickwinkel betrachten.

Methode

Die therapeutischen Griffe der DNM wurden unter der Prämisse entwickelt und gesammelt, dass „der geringste sensorische Input statt Nozizeption ‚Jazeption‘ erzeugt“. Weiterhin muss nach Diane Jacobs [13] für eine erfolgreiche Behandlung jeglicher Art Folgendes berücksichtigt werden:

  1. 1.

    Wir können Gewebe und Struktur in einer Behandlung nicht verändern, ohne sie zu beschädigen, da z. B. die Faszien stärker sind als Kevlar, und die Muskeln liegen in einem solchen Netz.

  2. 2.

    So lange die Anatomie „isomorph“ ist, können wir das Gefühl Schmerz und seine Größe nicht als „isomorph“ bezeichnen. Das Nervensystem ist das zentrale Regulationssystem für alle anderen Systeme.

  3. 3.

    Wir behandeln keine Anatomie – wir behandeln die Physiologie im biopsychosozialen (BPS) Kontext [17].

  4. 4.

    Bei peripherer Dissimilation der kutanen Nerven bei DNM stehen die Nervenrezeptoren, die in und direkt unter der Haut liegen, und deren Beziehung zu Muskeln, Faszien und Gelenkstrukturen im Mittelpunkt. Eine 2007 durchgeführte Dissektion kutaner Rami an der Unterseite der Haut ergab, dass durch die Dehnung der Haut die Ischämie reduziert und damit eine absteigende Modulation ausgelöst wird. Dieser Teil der Neuroanatomie der Berührung oder der exterozeptiven Hautrezeption, des manuellen Therapiekontakts, ist gut aufgearbeitet. Informationen von Ruffini-Endungen in der Haut [10], die auf die seitliche Hautdehnung reagieren und weiterhin feuern, solange die Dehnung kontinuierlich angewendet wird, reichen entlang der dorsalen Säulenwege und die Informationen über S1 bis zum dorsolateralen präfrontalen Kortex [3]. Die Haut sollte als sensorisches Organ und als ein wichtiger Teil des zentralen Nervensystems betrachtet werden. Das Gehirn macht nur ca. 2 % der Körpermasse aus, braucht aber erstaunliche 20 % des verfügbaren Sauerstoffs und Glukose, ist also ein großer Energiesauger. Auffällig ist, dass das Gehirn 5‑mal größer ist, als es sein muss, um ein „Tier unserer Größe“ zu steuern. Die Ursache dafür liegt in der Tatsache, dass das Nervensystem die ganze Zeit beschäftigt ist und Entscheidungen trifft, selbst wenn wir schlafen. Das hat zur „Hypertrophie“ des präfrontalen Kortex geführt.

Der dorsolaterale präfrontale Kortex (DLPC) ist ein Schlüsselknoten in dorsalen Aufmerksamkeitsnetzwerken, die die grundlegende kognitive Auswahl von sensorischen Informationen und Reaktionen unterstützen [8]. Obwohl diese Region nicht direkt auf Emotionsgeneratoren projiziert wird, kann sie die emotionale Reaktivität beeinflussen, indem sie Wahrnehmungssysteme höherer Ordnung verändert [21].

“Der geringste sensorische Input erzeugt „Jazeption“ statt Nozizeption”

Der spinothalamische Trakt (Abb. 1) verarbeitet den aufsteigenden Verkehr von dünnen, nichtmyelinisierten Fasern, den C‑Fasern. Nozizeptoren gehören dazu, aber C‑Fasern sind nicht nur auf die Nozizeption beschränkt [3, 15, 17, 18, 20, 22].

Abb. 1
figure1

Die dorsalen Wirbelsäulenpfade sind schnell und langsam. Sie übermitteln nozizeptive Informationen und auch angenehme Empfindungen. Sie gehen geradeaus bis zum parietalen Kortex (S1). (Mit freundlicher Genehmigung, © D. Jacobs, alle Rechte vorbehalten)

Das affektive Netzwerk (Abb. 2.), das hervorstechende Netzwerk, das den insularen Kortex und den anterioren zingulären Kortex beinhaltet, ist sehr kritisch bezüglich des Kontakts. Die manuellen Therapeuten können es den Patienten erklären, sodass diese, wenn sie therapeutisch berührt werden, in ihrem „menschlichen“ Gehirn [3] auf den Kontakt vorbereitet sind.

Abb. 2
figure2

Die somatosensorische Grundkarte im parietalen Kortex (S1) ist nicht urteilsfähig – sie erfasst nur die Intensität der Information. (Mit freundlicher Genehmigung © D. Jacobs, alle Rechte vorbehalten)

Bei der MT geht es v. a. darum, den Patienten zu helfen, diesen Teil des eigenen Gehirns für sich zu gewinnen [11].

Jede Fazilitation, die von den exterozeptiven Rezeptoren wahrgenommen wird, wird zentripetal geleitet, und das Salienz-Netzwerk („salience network“, SN; Abb. 3) entscheidet auf „Flucht“ oder „Kampf“, über „gut“ oder „schlecht“. Im SN stellt sich die Frage: Ist die Information bzw. der Input gefährlich?

Abb. 3
figure3

Das Salienz-Netzwerk, zu dem der vordere zinguläre Kortex, der vordere motorische Bereich und die vordere Insula gehören. (Mit freundlicher Genehmigung © D. Jacobs, alle Rechte vorbehalten)

Dies hängt von der Interpretation ab und wird von früheren Schmerzerfahrungen beeinflusst.

Die Schmerzgleichung

Die Begriffe „danger in me“ (DIM) und „safety in me“ (SIM) wurden erstmals 2013 in der Schmerzgleichung (Abb. 4) von Butler u. Moseley erwähnt [6]. Die Schmerzgleichung sagt, dass Schmerzen entstehen, wenn das subjektive Gefühl der Gefahr („danger“) größer ist als das subjektive Gefühl, in Sicherheit („safety“) zu sein [6].

Abb. 4
figure4

Das Protektometer. (Modifiziert nach Butler u. Moseley [6]).

Auf eine Fazilitation und die Frage der Gefahr sagt das Gehirn: „Nein, das kannst du ignorieren!“, kann dieses inhibitorische Signal bzw. dieser inhibitorische Gedanke den Schmerz vernichten.

Sagt das Gehirn jedoch: „Ja, ist gefährlich!“, wird nach mehr Information verlangt. Dann passiert etwas Entscheidendes: Der Patient geht zum Arzt, Physiotherapeuten oder Heilmasseur und die gehörten Informationen und dazu eine erste erfolgreiche Therapie können sein DIM-Gefühl umstimmen und als inhibitorisches Signal zur Heilung beitragen.

“Chronischer Schmerz ist immer in Relation von Beweisen zu sehen”

Erhält der Patient eine katastrophisierende Antwort und/oder eine unbefriedigende erste Behandlung, wird die Chronifizierung verstärkt. Erschwerend kommt noch hinzu, was der Patient versteht. Mit diesen Aussagen werden falsche Beweise geliefert, zusätzlich verstärkt durch „Dr. Google“.

Chronischer Schmerz ist immer in Relation von Beweisen zu sehen.

„Um den Schmerz zu verringern, müssen wir sicher und glaubwürdig die DIMs reduzieren und die SIMs stärken“ [6]. Merken wir uns die Wörter „sicher“ und „glaubwürdig“.

Rolle des Therapeuten

Was ist die Rolle des Therapeuten in der Schmerzgleichung?

In Anbetracht der Tatsache, dass er lebende, integre Menschen mit Schmerzen im Wachzustand behandelt, muss er ihr Nervensystem als Ganzes betrachten und sich darauf konzentrieren, einen sicheren Kontext zu schaffen und ihr Verständnis dahingehend erziehen, wie sie über den Schmerz denken und fühlen.

Mit der DNM ist es möglich, das „operator model“ neben dem „interactor model“ zu betrachten. Unter dieser Perspektive sind zwei Dinge von Bedeutung: Was ist manuelle Therapie? Wie beeinflusst sie das gesamte Schmerzempfinden des Patienten [2]?

Da die peripheren Nerven an die Oberfläche kommen, um die Haut proximal oder distal zu versorgen, sie sind relativ leicht mechanisch beeinflussbar [13].

Wenn wir als „interactor“ agieren, erklären wir den Schmerz damit, dass er beispielsweise „nur eine Verteidigung, aber kein Defekt ist“. Es ist nicht notwendig, dem Patienten einen „neurowissenschaftlichen Vortrag“ zu halten, aber wir sollten alle Informationen, die wir über den Begriff Schmerz haben, mit dem Patienten teilen, damit wir beide auf der gleichen Seite stehen können [16].

“Die Sensoren im Gewebe sind ziemlich „dumm“”

Die Hautrezeptoren sind den Sensoren in unseren Autos sehr ähnlich. Gesendet wird nur dann ein Signal, wenn etwas Spezifisches passiert. Als Beispiel hierfür sei die Benzinstandanzeige angeführt. Wird während der Fahrt ein niedriger Benzinstand erreicht, erscheint mittels Sensor eine Anzeige am Armaturenbrett. Einige Fahrzeuglenker werden umgehend die nächste Tankstelle aufsuchen. Andere reagieren entspannter, ignorieren die Anzeige vorerst und setzen die Fahrt weiter fort. Der Mensch ist es, der das Auto bedient, Signale interpretiert und entscheidet, was zu tun ist. Das Gehirn des Menschen als Bedrohungsdetektor ist daran beteiligt. Die Sensoren im Gewebe sind ziemlich „dumm“.

Mit der Hands-on-Therapie nutzen wir die Hautrezeptoren als Außenseite des Gehirns. Indem wir die Haut berühren, beeinflussen und behandeln wir die sensorischen Enden und die Hautnerven. Beim Vergleich des „operator model“ mit dem „interactor model“ wird darauf plädiert, nur Katalysator zu sein. Ein guter Therapeut beherrscht jedoch beide Modelle.

Der Therapeut kann dadurch Gewohnheiten brechen und Bewegungsmuster entkoppeln, weil

  • Gedanken und Verhalten Gewohnheiten sind,

  • Haltung und Bewegung Gewohnheiten sind und

  • Schmerz eine Gewohnheit ist.

Während wir versuchen, einen spezifischen Kontext der Interaktion im intersubjektiven Raum aufzubauen, um vorhersagbare Ergebnisse zu erzielen, spielen wir als manuelle Therapeuten die Rolle des kontextuellen Architekten [4]. Unsere Verantwortung als kontextbezogene Architekten besteht darin, unseren Einfluss auf verantwortungsbewusste Weise, wie in unserem Ethikkodex vorgeschrieben, mit vorhersehbaren Methoden (sofern verfügbar) und plausiblen Erklärungen zu beeinflussen, die den besten Beweisen entsprechen und den individuellen Zielen und dem besten Interesse des Patienten als Leitfaden dienen.

Ein Patienteninterview ist weit mehr als „nur“ das Sammeln von Informationen. Es ist auch eine wichtige Komponente, eine Allianz mit einem Patienten und ein grundlegender erster Schritt in der therapeutischen neurowissenschaftlichen Bildung für Patienten mit Schmerzen [9]. Entsprechend dem immer stärker werdenden Schwerpunkt der Schmerzwissenschaft in der manuellen und Physiotherapie ist es an der Zeit, dass die subjektive und die objektive Untersuchung einen biopsychosozialen Ansatz verfolgen, der über den Bereich eines biomedizinischen Ansatzes hinausgeht.

“Manuelle Therapeuten haben Verantwortung als kontextuelle Architekten”

In Anbetracht der Erkenntnisse aus der Neurowissenschaft, dass jede Hands-on-Therapie „sensorische Rehabilitation“ ist, die der Rehabilitation des Bewegungsapparats vorausgehen sollte, ist es ratsam, dass Therapeuten sich auf die Gehirn- und Nervenfunktion anstatt auf das Gewebe konzentrieren [13].

Die MT und alle Hands-on-Therapien für Schmerzreduktion und Bewegungsverbesserung sind optional, können aber optimal sein, wenn sie über „das Manuelle“ hinausgehen.

Der eigentliche Kunstgriff in der Behandlung besteht darin, die Steuerung und Kontrolle beim Patienten zu belassen, ihm dennoch bei Bedarf, zum richtigen Zeitpunkt und im Rahmen einer therapeutischen Beziehung professionellen Körperkontakt zu verschaffen. Die MT ist eine wirksame Behandlung, die zur Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit beiträgt. Sie sollte jedoch in einen multimodalen Ansatz einbezogen werden, der auf die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit des Patienten abzielt. Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass ein multimodaler Ansatz der MT, der Bewegung und Bildung umfasst, bessere Ergebnisse zu liefern scheint als die MT allein. Ein echter multimodaler Ansatz sollte nicht nur das physische Management, sondern auch die Berücksichtigung der psychologischen und psychosozialen Aspekte der einzigartigen Schmerzerfahrung des Patienten umfassen [2]. Für die therapeutische Wirkung in der klinischen Praxis [7] spielen sowohl sensorisch-diskriminierende als auch affektiv-soziale Berührungsaspekte eine wichtige Rolle.

In diesem Zusammenhang liefern die manuelle Medizin und die Hands-on-Therapie eine hochwertige, plausible und glaubwürdige Fazilitation bzw. den Zugang zur BPS-Problematik der Patienten. Die manuelle Behandlung verändert die Meinung des Gehirns über den Körper. Zu bedenken ist, dass wir mit der Behandlung den ganzen BPS-Kontext beeinflussen [11].

Derzeit ist das BPS-Krankheitsmodell die heuristischste Perspektive für das Verständnis der Ätiologie, Bewertung, Behandlung und Prävention schmerzbedingter Störungen wie Rückenschmerzen und Behinderungen. Nur der Missbrauch des BPS-Modells durch unzureichend ausgebildete Fachkräfte im Gesundheitswesen verringert den maximalen Nutzen und die Gültigkeit [9].

Fazit für die Praxis

  • Der Therapeut soll den Schmerz erklären, d. h. einen plausiblen, sicheren und glaubwürdigen Kontext zum Schmerzverständnis bereitstellen bzw. Neurophysiologie in der Sprache der Patienten erklären.

  • Er soll funktionelles Wissen überbringen. Damit soll die Motivation des Patienten geweckt und dessen Körperwahrnehmung gestärkt werden.

  • Er soll die minimal notwendige Hilfe anbieten. Der eigentliche Kunstgriff bei der Behandlung besteht darin, die Steuerung und Kontrolle beim Patienten zu belassen und ihm dennoch bei Bedarf, zum richtigen Zeitpunkt und im Rahmen einer therapeutischen Beziehung professionellen Körperkontakt zu verschaffen.

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Correspondence to Martin Roth.

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Interessenkonflikt

M. Roth gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Dieser Beitrag beruht auf einem Vortrag, gehalten auf dem Kongress „Chronische vertebragene Schmerzsyndrome – Multimodalität versus Polypragmasie“ im Juli 2019 in Pörtschach

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Roth, M. Chronische Schmerzen und Dermoneuromodulation (DNM). Manuelle Medizin 58, 39–45 (2020). https://doi.org/10.1007/s00337-019-00632-x

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Schlüsselwörter

  • Nozizeption
  • Spinothalamischer Trakt
  • Präfrontaler Kortex
  • Periphere Dissemination
  • Absteigende Modulation

Keywords

  • Nociception
  • Spinothalamic tracts
  • Prefrontal cortex
  • Peripheral dissemination
  • Descending Modulation